Miller Anestesia

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1969. Fallecieron en total 645 pacientes, y se diseñó un formulario
de informe de muertes basado en el obtenido por el comité de la
New York Academy of Medicine. Las muertes se analizaron enton-
ces en relación con los datos perioperatorios disponibles a partir
de un sistema informático. Se consideró que la enfermedad preexis-
tente en los pacientes era la principal causa de muerte en el 83% de
los casos, la operación en el 10% y la anestesia sólo en el 4% (1 de
1.265 casos). Aunque la mortalidad aumentó progresivamente con
la edad, el estado físico se correlacionó mejor con la mortalidad.
Marx y cols. también determinaron la relación que existía
entre el tipo de anestesia y la mortalidad. La anestesia regional se
asoció a la menor incidencia de muerte y la anestesia local a la mayor;
la incidencia en la anestesia general fue intermedia. Aunque esta
relación fue significativamente diferente entre los grupos, la diferen-
cia parecía relacionada con factores de riesgo del paciente, una obser-
vación apoyada por un estudio realizado por Cohen y cols
Farrow y cols estudiaron la mortalidad hospitalaria tras
108.878 anestesias en Cardiff, Gales, entre 1972 y 1977. La morta-
lidad bruta fue del 2,2 por 100 pacientes. La mortalidad fue mayor
entre los pacientes mayores de 65 años. La mortalidad también
aumentó con la gravedad de la enfermedad y la necesidad de una
operación urgente.
Harriso evaluó la mortalidad asociada a 240.483 procedi-
mientos anestésicos realizados entre 1967 y 1976 en el Groote
Schuur Hospital en Cape Town, Sudáfrica. Los datos se recogieron
de forma prospectiva desde 1956. La anestesia fue la causa de la
muerte o un factor contribuyente importante en 0,22 casos de cada
1.000 procedimientos, comparado con 0,33 por cada 1.000 opera-
ciones en los 10 años previos. La anestesia contribuyó al 2,2% de
todas las muertes asociadas a la cirugía. Las causas más frecuentes
de mortalidad relacionada con la anestesia, en orden de frecuencia,
fueron la hipovolemia, la ventilación inadecuada tras el bloqueo
neuromuscular, las complicaciones de la intubación traqueal y una
asistencia postoperatoria inadecuada. Aunque la mejora de la mor-
talidad relacionada con la anestesia no podía atribuirse directa-
mente a mejoras específicas de la asistencia, se produjeron cuatro
cambios específicos: una mejora continua de la monitorización
habitual, un incremento de la proporción entre «consultants» y
«registrars» (jefes de sección y residentes en el sistema británico),
una reducción en la carga de casos por anestesiólogo y la introduc-
ción de zonas de recuperación y unidades de cuidados intensivos
(UCI).
Los estudios realizados antes de 1980 demostraron una
mejora mantenida de la mortalidad relacionada con la anestesia.
Los estudios realizados en todo el mundo se centraron en la iden-
tificación de los factores causales de la mortalidad perioperatoria.
Aparecieron varios asuntos generales. La anestesia representa una
causa pequeña pero significativa de mortalidad perioperatoria, las
complicaciones respiratorias perioperatorias representan una com-
plicación importante y el aclaramiento de las causas de la mortali-
dad perioperatoria y la formación sobre estas causas deberían
mejorar los resultados.
Estudios sobre mortalidad relacionada
con la anestesia después de 1980
Mientras que los estudios realizados antes de 1980 solían centrarse
en una institución o un pequeño grupo de instituciones, los estu-
dios realizados a partir de entonces se realizaron con frecuencia en
el ámbito nacional. Las mejoras de la mortalidad relacionada con
la anestesia y la mortalidad global han hecho inadecuado el análisis
de una sola institución debido al pequeño tamaño de la muestra.
Por ejemplo, Hollan describió las muertes que se producían en
las 24 horas siguientes al procedimiento anestésico en New South
Wales, Australia. En 1960 se estableció un comité de seis anestesió-
logos, tres cirujanos, un obstetra, un médico general y un adminis-
trador médico que revisó todos estos casos excepto durante el
período de 3 años transcurrido entre mediados de 1980 y mediados
de 1983. Se establecieron cuatro categorías para definir la relación
existente entre la anestesia y la morbilidad y mortalidad operato-
rias ). Entre 1960 y 1985 sólo se dispone de información
sobre el 92-96% de todos los casos. La incidencia de muertes atri-
buibles a la anestesia se redujo de 1 cada 5.500 procedimientos en
1960 a 1 cada 10.250 en 1970 y pasó a 1 cada 26.000 en 1984. En
función de estas estimaciones, los investigadores establecieron que
era al menos cinco veces más seguro someterse a una anestesia en
1984 que en 1960, sobre todo en el caso de sujetos sanos. Un artí-
culo de seguimiento posterior estableció que los factores que
estaban bajo el control del anestesiólogo causaban o contribuían a
la mortalidad perioperatoria en 1 de cada 20.000 operaciones
Este último estudio demostró un predominio de varones frente a
mujeres (1,7:1). La razón de esta observación no está clara, aunque
confirma la de otros artículos. El 64% de las muertes parecía inevi-
table, lo que indica que sólo una de cada tres era evitable, un dato
significativo.
El estudio de New South Wales de mortalidad relacionada
con la anestesia evaluó la contribución del anestesiólogo a la mor-
talidad perioperatoria. Se identificaron cuatro grupos de profesio-
nales: especialistas, no especialistas, profesionales de enfermería
especialistas registrados (CRNA) y residentes. El número absoluto
de muertes relacionadas con la anestesia se redujo en todos los
grupos, pero fue más pronunciado en el de no especialistas.Durante
el período 1960-1969 era frecuente que los residentes administra-
ran la anestesia. Durante este mismo período se vio que los resi-
dentes contribuían de forma significativa a la mortalidad observada
entre pacientes con un «bajo riesgo», lo que llevó a una incorpora-
ción progresiva de los residentes a los equipos anestésicos.
Bajo la dirección del Ministerio de Sanidad francés, Tiret y
cols realizaron un estudio prospectivo de las complicaciones aso-
ciadas a la anestesia en Francia entre 1978 y 1982 a partir de una
muestra representativa de 198.103 procedimientos anestésicos ele-
gidos al azar entre hospitales de todo el país. La muestra compren-
día 460 hospitales públicos y privados. Los investigadores evaluaron
la aparición de muertes o coma en las 24 horas siguientes a la in-
tervención quirúrgica. Se determinaron las opiniones del anes-
tesiólogo participante y del National Committee of Assessors, y se
aceptaba esta última si no había acuerdo. En el grupo estudiado, 268 pa­
cientes presentaron complicaciones importantes, 67 fallecieron y
Riesgo de la anestesia 741 23
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 23-4Clasificación de Edwards de la relación entre la anestesia y la
morbilidad y mortalidad quirúrgicas
Categoría Definición
I Cuando es razonablemente cierto que el acontecimiento o
muerte fue causado por el fármaco anestésico o su
técnica de administración o con cualquier otra forma
relacionada directamente con la provisión de la anestesia
II Similar al tipo I, pero con algún elemento de duda sobre si
el fármaco o la técnica fueron completamente
responsables del resultado
III Casos en los que el acontecimiento adverso o la muerte se
debió al fármaco anestésico y a la técnica quirúrgica
IV Acontecimientos totalmente atribuibles a la técnica
quirúrgica
De Holland R: Anaesthetic mortality in New South Wales. Br J Anaesth 59:834, 1987.