Miller Anestesia

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dinámicas intraoperatorias, incluidas la hipertensión pulmonar, la
hipotensión durante la cirugía de derivación cardiopulmonar y la
hipertensión diastólica pulmonar tras la derivación cardiopulmo-
nar, como factores pronósticos independientes de la mortalidad, el
accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio perioperatorio
más allá de los efectos de otros factores de riesgo perioperatorios.
Cuando son necesarias muestras sumamente grandes, las
bases de datos administrativas se encuentran entre los métodos más
rentables. Ejemplos de bases de datos administrativas son los archi-
vos de reclamaciones de Medicare, las reclamaciones de compañías
aseguradoras privadas y los registros electrónicos hospitalarios.
Estas bases de datos tienen un número pequeño de datos puntuales
sobre un número sumamente grande de sujetos. Por ejemplo, las
bases de datos de Medicare contienen datos económicos, códigos
de enfermedad (Clasificación internacional de enfermedades,
novena revisión [ICD-9]) y código de procedimiento (Current Pro-
cedural Terminology [CPT]) de cada paciente. También compren-
den información sobre la localización de la asistencia y el tipo de
proveedor. Los archivos de reclamaciones de Medicare se utilizan
extensamente para obtener referencias de mortalidad y complica-
ciones importantes tras la cirugía de derivación coronari Los
hospitales pueden comparar sus cifras con los vecinos y con hospi-
tales de la competencia y utilizar estos datos como marcadores de
la calidad de la asistencia hospitalari . Silber y cols utilizaron
un método alternativo con las bases de datos de Medicare y evalua-
ron los factores perioperatorios que influyen en el fallo en el rescate.
El fallo en el rescate es el concepto por el que se estudia la frecuencia
real de complicaciones asociadas al fallecimiento en lugar de la
frecuencia global de muerte y complicacione La suposición sub-
yacente es que una mayor calidad de asistencia da lugar a una menor
frecuencia de muertes, incluso entre los pacientes que sufren com-
plicaciones. El uso de bases de datos administrativas para estudiar
resultados debe considerarse como un generador de hipótesis en
lugar de una respuesta a preguntas específicas de la forma que lo
hacen los ensayos controlados con distribución aleatoria.
Mortalidad relacionada con la anestesia
El primer artículo sobre la administración de la anestesia (éter)
para una intervención quirúrgica se publicó en 1846. Sólo 2 años
después se publicó una muerte atribuible a la anestesi . En ese
artículo, Hannah Greener falleció en la inducción con cloroformo.
Desde entonces se han realizado numerosas investigaciones sobre
la causa de las muertes relacionadas con la anestesia. La primera
investigación formal de muerte relacionada con la anestesia la
publicó John Snow en 185 Snow analizó 50 casos de muertes
durante la anestesia con cloroformo. En ese momento, la mortali-
dad se producía sobre todo en pacientes sanos sometidos a inter-
venciones menores, lo que indica que la anestesia era la principal
causa de mortalidad. Estudios posteriores comunicaron la muerte
de pacientes con trastornos significativos coincidentes sometidos
a procedimientos quirúrgicos importantes; en estos casos, la causa
de la mortalidad era con frecuencia multifactorial.
Intervención quirúrgica sin anestesia
Antes de la introducción de los anestésicos se realizaban procedi-
mientos quirúrgicos. La clave para el éxito era la velocidad del
procedimiento, de manera que una amputación satisfactoria duraba
sólo 30 segundos. Con frecuencia eran necesarios ayudantes y suje-
ciones fuertes. También se reducía la perfusión cerebral mediante
la compresión carotídea bilateral para reducir la sensibilidad
durante la intervención. Los procedimientos quirúrgicos se acom-
pañaban de un riesgo significativo de muerte y, como mínimo, de
un dolor intenso. La obtención de la anestesia se ha considerado
uno de los grandes avances de la medicina moderna, porque ha
permitido avanzar a la cirugía.
Primeros estudios sobre mortalidad
relacionada con la anestesia
Uno de los primeros abordajes sistemáticos del riesgo relacionado
con la anestesia tuvo lugar en 1935, cuando Rut ayudó a esta-
blecer la primera comisión de estudio de la anestesia para analizar
las muertes perioperatorias ). Los comisionados se apo-
yaban en el envío voluntario de casos y determinaban la causa de
muerte por mayoría de votos. Ambos métodos se consideraron
inadecuados en los años posteriores.
Riesgo de la anestesia 739 23
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 23-3Estimaciones de la mortalidad relacionada con la anestesia antes de 1980
Estudio Año Número de anestesias Causa primaria Causa primaria y asociada
Beecher y Todd 1954 599.548 1:2.680 1:1.560
Dornette y Orth 1956 63.105 1:2.427 1:1.343
Schapira y cols. 1960 22.177 1:1.232 1:821
Phillips y cols. 1960 – 1:7.692 1:2.500
Dripps y cols. 1961 33.224 1:852 1:415
Clifton y Hotton 1963 205.640 1:6.048 1:3.955
Memery 1965 114.866 1:3.145 1:1.082
Gebbie 1966 129.336 – 1:6.158
Minuck 1967 121.786 1:6.766 1:3.291
Marx y cols. 1973 34.145 – 1:1.265
Bodlander 1975 211.130 1:14.075 1:1.703
Harrison 1978 240.483 – 1:4.537
Hovi-Viander 1980 338.934 1:5.059 1:1.412
De Ross AF, Tinker JH: Anesthesia risk. En Miller RD (ed.): Anesthesia, 3.ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 1990.