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Riesgo de la anestesia
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Sección III
Control de la anestesia
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Debido a que no sería ético comparar operaciones realizadas con un
«anestésico ideal» con otras utilizando un anestésico menos ideal o
ninguno,casi todos los estudios que evalúan factores que contribuyen
a la mortalidad perioperatoria estudian grandes cohortes de pacien-
tes. Pero desde la década de 1990 se han publicado varios estudios
clínicos bien diseñados con distribución aleatoria para evaluar dife-
rentes regímenes anestésicos que han hecho avanzar este campo. Este
capítulo también revisa la literatura médica, poniendo énfasis en la
fuerza de las pruebas de las que se obtienen las conclusiones.
Aspectos relacionados
con el diseño del estudio
Tipos de estudios
Para interpretar la literatura médica es importante comprender las
fuerzas y limitaciones de los diferentes diseños de los estudios. Los
estudios de cohortes prospectivos consisten en identificar un grupo
de sujetos a los que se vigila a lo largo del tiempo en busca de la
aparición de un resultado de interés. El objetivo es identificar a
pacientes que presentan el resultado. En los estudios de mortalidad
perioperatoria pueden revisarse casos individuales para determinar
la causa de la mortalidad. También pueden obtenerse datos de todos
los pacientes de la cohorte, y discernir los factores que se asocian a
la aparición de la morbilidad o la mortalidad. Un ejemplo de un
estudio de cohortes prospectivo que identifica factores asociados a
la morbilidad y mortalidad cardíacas perioperatorias es el de
Goldman y cols
. 6, que condujo a la obtención del Índice de riesgo
cardíaco.
Otro ejemplo de un estudio de cohortes prospectivo es aquel
en que se estudia en pacientes con una enfermedad conocida la
aparición de un resultado definido previamente. Tales estudios des-
cubren la evolución natural de la enfermedad. Por ejemplo, los
estudios de pacientes que han sufrido un infarto de miocardio
podrían ser importantes para determinar el tiempo óptimo trans-
currido entre el infarto y la intervención quirúrgica.
Aunque los estudios de cohortes prospectivos tienen un valor
importante para identificar factores de riesgo para el resultado que
nos interesa, existen limitaciones significativas. La selección de la
cohorte de interés puede afectar significativamente a los resultados
obtenidos. Cuanto mayor es la cohorte, más generalizables son los
resultados. Un segundo sesgo es que muchos pacientes pueden per-
derse en el seguimiento. En los estudios perioperatorios, esto puede
no ser un aspecto importante respecto a los resultados a corto plazo.
La importancia de un factor de riesgo depende de lo completos que
sean los datos. Por ejemplo, si no se ha incluido la presencia de una
angina grave en la base de datos, podría no considerarse un factor
de riesgo, y parecer más importantes otros factore
s 6.
Un ejemplo específico de un estudio de cohortes es el ensayo
clínico con distribución aleatoria. Los ensayos clínicos con distri-
bución aleatoria representan la prueba de referencia sobre la causa.
Tienen criterios de inclusión y exclusión, protocolos terapéuticos y
resultados definidos. Suelen ser estudios realizados a simple ciego
o a doble ciego (para el paciente y para el médico) y se diseñan para
evaluar el efecto de un fármaco o intervención nueva. Raramente
se utilizan para identificar el riesgo, pero pueden utilizarse para
determinar si un factor de riesgo está realmente ligado por una
relación causal o es simplemente una asociación. Por ejemplo, la
hipotermia en el período perioperatorio se ha asociado a una
mayor incidencia de isquemia perioperatoria, un sustituto de la
morbilida
d 7. En un ensayo clínico con distribución aleatoria, el uso
de aire forzado caliente para mantener la normotermia se asoció a
una incidencia significativamente menor de complicaciones cardía-
cas perioperatoria
s 8 .Después de tener los resultados de un estudio
de cohortes prospectivo y con el fin de confirmar la asociación
entre el mal resultado y ese factor, se realizan ensayos clínicos con
distribución aleatoria dirigidos a las intervenciones que reducen la
frecuencia de un factor de riesgo dado en la población.
Los ensayos clínicos con distribución aleatoria obtienen su
fuerza de una perspectiva basada en evidencias debido a su alto grado
de validez interna; el esquema de la distribución aleatoria y del uso
Figura 23-1
Representación de las influencias de varios componentes sobre los resultados perioperatorios adversos. Las características quirúrgicas,
anestésicas y del paciente contribuyen al resultado. Entre las contribuciones relacionadas con la anestesia se encuentran el juicio clínico y los incidentes
críticos, así como las características del que administra la anestesia. El propio procedimiento quirúrgico influye en el resultado, así como la localización
de la asistencia intraoperatoria y postoperatoria.