Miller Anestesia

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piloto demostraron claramente una tendencia hacia la mejoría del
pronóstico neurológico en pacientes hipotérmicos sometidos a clipaje
de aneurismas intracraneale Desgraciadamente, el ensayo clínico
definitivo posterior no demostró mejoría alguna en el pronóstico
atribuible a lahipotermi .Sinembargo,debe señalarse que lamayoría
de los pacientes de ese estudio tenían hemorragias subaracnoideas de
grados I, II y III. Además, el número de pacientes a los que se les
aplicaron clips temporales por un tiempo superior a 20 minutos fue
bastante reducido (de cinco a seis pacientes). En consecuencia, se ha
argumentado que la hipotermia leve puede ser beneficiosa en pacientes
con aneurismas de grados altos o en aquellos que requieren un clipaje
temporal prolongado. Dado que la reducción de la temperatura lleva
algún tiempo, la decisión de inducir hipotermia debe tomarse con
antelación. Por tanto, puede considerarse el uso terapéutico de la hipo-
termia en este tipo de pacientes de «alto riesgo».
La aplicación de una hipotermia suave después de un trauma-
tismo craneal redujo la PI y mejoró el pronóstico neurológic en
ensayos pilotos.Hay que destacar que no se observaron complicaciones
atribuibles a la hipotermia en pacientes con traumatismos craneales.
Un ensayo clínico multicéntrico posterior no pudo confirmar los
hallazgos de los estudios pilot La inducción de una hipotermia leve
no mejoró el pronóstico neurológico a largo plazo. No obstante, hay
que resaltar el hallazgo post hoc de que la evolución de pacientes
menores de 45 años, que al principio estaban hipotérmicos, era peor si
estos pacientes eran recalentados; estos datos sugieren que estos
pacientes deben ser recalentados durante un período prolongado.
Se han desarrollado varios ensayos clínicos sobre hipotermia
inducida en un conjunto limitado de pacientes con ictus. Hasta la
fecha, estos ensayos han demostrado la viabilidad de inducir hipo-
termia en el rango de 33 a 35 °C, incluso en pacientes no sometidos
a intubación endotraqueal ni a ventilación mecánic La hipoter-
mia se asoció a mejorías de la PIC y PPC. Sin embargo, son fre-
cuenteslascomplicaciones,sobretodotrombocitopenia,bradicardia,
ectopia ventricular, hipotensión e infección. Además, pueden pre-
sentarse aumentos intratables de la PIC durante el recalentamiento,
incluso aunque la elevación de la temperatura sea gradual y se
realice a lo largo de varias horas. Debido a estos efectos adversos
es necesario realizar ensayos aleatorizados para poder evaluar de
manera apropiada la eficacia de la hipotermia leve en pacientes con
ictus. Dichos ensayos están actualmente en marcha.
Los datos acerca de la aplicación de una hipotermia leve en
personas que han sobrevivido a una parada cardíaca son más posi-
tivos. Dos ensayos recientes han demostrado que la inducción de
hipotermia (32 a 34 °C) tras la reanimación de una parada cardíaca
con éxito supuso un pronóstico neurológico significativamente
mejor a los 6 meses después de la parad Estos estudios
demuestran la eficacia clínica de la hipotermia con el fin de reducir
la lesión isquémica cerebral y respaldan el uso de la hipotermia
intraoperatoria en pacientes considerados de alto riesgo.
Por el contrario, los incrementos de la temperatura cerebral
durante y después de la isquemia agravan la lesió . Un incremento
de tan solo 1°C puede aumentar de forma espectacular el daño. Una
isquemia que normalmente provoca una necrosis neuronal dispersa
causa un infarto cerebral cuando la temperatura corporal es elevada.
Por consiguiente, parece razonable evitar la hipertermia en pacientes
que han sufrido una lesión isquémica o en aquellos con riesgo de
sufrir una isquemia cerebral. En el quirófano, la hipertermia rara vez
es un problema (es testigo de nuestros esfuerzos para prevenir la
hipotermia). Una situación en la que se suele permitir subir la tem-
peratura corporal es durante el recalentamiento después de una
derivación cardiopulmonar hipotérmica. En esa situación, la hiper-
termia (temperatura central por encima de 38°C) no es infrecuente.
La sugerencia de que los incrementos de temperatura por encima de
37 a 38°C son perjudiciales tiene algún fundamento dada la infor-
mación reciente acerca de los efectos deletéreos de la hipertermia.
Glucosa. No administrar soluciones glucosadas en situa-
ciones en las que puede ocurrir una isquemia cerebral es actual-
mente una práctica establecida. Esta práctica está basada en
numerosas demostraciones en modelos animales de isquemia cere-
bral y medular en las cuales la elevación de la glucosa plasmática
antes de los episodios, tanto de isquemia completa como incom-
pleta, produce un agravamiento del daño neurológico. Sin embargo,
hay que señalar que en la mayoría de las investigaciones se han
utilizado animales adultos y que hay menos certeza sobre el efecto
adverso de la hiperglucemia en individuos inmaduros, como los
neonato Es más, debe señalarse que sólo alguna y no
toda las investigaciones en seres humanos han confirmado un
efecto independiente de los niveles de glucosa sérica en el pronós-
tico neurológico. No obstante, en los estudios pronósticos a largo
plazo, se ha observado que la hiperglucemia (diabética y no diabé-
tica) es un factor predictivo independiente de mala evolució En
el ensayo clínico sobre ictus con tPA recombinante llevado a cabo
por los Institutos Nacionales de Salud, la hiperglucemia se asoció
a probabilidades significativamente menores para una evolución
clínica deseable, y a una incidencia mayor de hemorragia intra-
cranea Estos datos precipitaron que se llevara a cabo un ensayo
clínico aleatorizado sobre la eficacia de la administración de insu-
lina para controlar los niveles de glucosa sanguínea de pacientes
con ictus agudos. Aunque el ensayo no tenía suficiente potencia, los
resultados mostraron que la administración de insulina para el
control de los niveles de glucosa sanguínea en pacientes con ictus
no mejoró el pronóstico a los 3 meses tras el ictu Una cuestión
recurrente cuando se abordan estos estudios es si la elevación de
los niveles de glucosa puede ser un resultado del estrés asociado a
una lesión grave, ya sea isquémica o traumática, más que su causa.
En suma, las preguntas inevitables sobre cómo y con qué rapidez
el tratamiento precoz con insulina de los niveles plasmáticos ele-
vados de glucosa reduce el riesgo al mismo de niveles normales de
glucemia no han sido abordadas de forma exhaustiva. Nuestra
opinión es que, en esta tesitura, la administración aguda de insulina
(con el riesgo consiguiente de hipoglucemia) en pacientes que
presentan elevaciones modestas de la glucemia (∼150mg/dl)
no está justificada todavía.
Por el contrario, la hipoglucemia también se asocia a daño
cerebral. Con la reducción gradual de los valores de glucosa san-
guínea hasta 40mg/dl aproximadamente, se produce una sustitu-
ción de las frecuencias a y b del EEG por frecuencias d y Por
debajo de un nivel de glucemia de 20mg/dl, se observa una supre-
sión del EEG (plano). La persistencia de este nivel de hipoglucemia
provoca actividad epiléptica y daño neuronal, particularmente en
el hipocampo.
Crisis, ph. La normalización del pH sistémico, la preven-
ción y el tratamiento de las crisis epilépticas, que aumentan de
forma espectacular el IMC, y el control de la PIC y la PPC son en
general, aunque banales y carentes de prestigio farmacológico, ele-
mentos importantes para la protección y la reanimación cerebral.
Volumen intravascular /manipulación del hematocrito.
Aunque no se ha probado la eficacia de la hemodilución en estudios
de ictus en seres humanos, tanto los datos clínicos como los datos de
laboratorio apoyan esta práctica y constituye una parte establecida
del manejo de la isquemia asociada al vasoespasmo. Sin embargo,
actualmente los datos no justifican el uso rutinario de la hemodilu-
ción (nivel óptimo teórico de hematocrito de entre el 30 y el 35%) en
pacientes en los que la isquemia focal pudiera haberse presentado
en el quirófan . Por otra parte, los efectos potencialmente perjudi-
ciales de la hemoconcentración deben ayudar a suprimir la noción
obsoleta de que los pacientes neuroquirúrgicos deben estar «leve-
mente deshidratados». Debido a los efectos sobre la viscosidad, un
hematocrito aumentado reduce el FS . Es nuestra opinión no sus-
tentada que, como anticipación a un procedimiento en el que pudiera
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