Miller Anestesia

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asociado a una lesión experimental estandarizada produce una
mejoría del pronóstic . En el momento de revisar la bibliografía
sobre protección por anestésicos los lectores deben ser conscientes
de la posibilidad de que el efecto protector adscrito a una interven-
ción con un anestésico pueda ser, en realidad, el producto de una
exageración de la lesión en un estado de control de alto estrés, como
puede ser la sedación por N2O.
Barbitúricos. La eficacia protectora de los barbitúricos en
la isquemia cerebral focal se ha demostrado en numerosas ocasio-
nes en animales y en una única ocasión en un ser human
El efecto se ha atribuido principalmente a la supresión del IMC.
Sin embargo, se ha sugerido que los efectos de la redistribución del
FSC y la depuración de radicales libres también contribuye y
hay evidencias de que la supresión del IMC no constituye el único
mecanism En buena lógica, se puede esperar que la supresión
del IMC beneficie a aquellas regiones cerebrales en las que el sumi-
nistro de oxígeno es inadecuado para abastecer las demandas
habituales, aunque suficiente para permitir el consumo energético
con el fin de sustentar algún tipo de actividad electrofisiológica (es
decir, aquella en la que el EEG es anormal aunque no plano). Es
probable que dichas regiones sean de tamaño limitado en el con-
texto de una isquemia focal, aunque varias de las investigaciones
animales sugieren un efecto protector muy sustancia La revi-
sión de estos experimentos revela que los métodos empleados para
monitorizar y mantener la temperatura, aunque aceptados en su
momento, estaban por debajo de los estándares que han evolucio-
nado a partir de los conocimientos más recientes de los efectos
tanto de la hipotermia provocad como inadvertida. Una
hipotermia cerebral no reconocida puede muy bien haber sido un
factor en algunas de las investigaciones citadas, y por consiguiente
es posible que la eficacia protectora de los barbitúricos haya sido
sobreestimada. Aunque publicaciones más recientes, en las que se
emplean métodos para el control de la temperatura más adecuados,
indican realmente un efecto protector de los barbitúrico ,
la magnitud de ese efecto es modesta comparada con los resultados
de estudios anteriores. La supresión del EEG inducida por barbi-
túricos en un paciente ya anestesiado puede seguir siendo una
terapia lógica cuando se aplique antes o de forma precoz en el curso
de un período de isquemia focal temporal (p. ej., una oclusión
temporal durante la cirugía de un aneurisma). Sin embargo, la
indicación para instituir dicha terapia debe realizarse después de
considerar el riesgo del evento oclusivo, la situación cardiovascular
del paciente y el deseo del facultativo de aceptar una posible pro-
longación del despertar, así como tras haber hecho una determina-
ción objetiva de la magnitud probable del efecto protector.
Numerosas investigaciones que se han llevado a cabo en
animales y en seres humanos no han conseguido demostrar ningún
efecto protector de los barbitúricos en el contexto de una isquemia
cerebral global (p. ej., una parada cardíaca
Puesto que la supresión del IMC ha sido el presunto meca-
nismo efectivo, los barbitúricos se han administrado tradicional-
mente para producir una reducción máxima del IMC (la cual es
casi completa cuando se ha logrado obtener un patrón EEG salvas-
supresión). Sin embargo, los datos presentados porWarner y cols
demostraron que el mismo beneficio protector (expresado como la
reducción en el volumen del infarto) podía lograrse con una tercera
parte de la dosis que produce salvas-supresión. Este hallazgo suscita
una cuestión clínica importante. Los diversos barbitúricos (tiopen-
tal, tiamilal, metohexital y pentobarbital) provocan efectos simila-
res sobre el IMC y se ha asumido generalmente que su eficacia
protectora es parecida. No obstante, si el mecanismo de protección
es un efecto farmacológico distinto de la reducción del IMC, ¿es
razonable asumir una equivalencia entre barbitúricos? Datos
recientes sugieren que la eficacia neuroprotectora de los barbitúri-
cos no es la misma. En una comparación directa de tres barbitú­
ricos utilizados en la práctica clínica, el metohexital y el tiopental,
aunque no el pentobarbital, redujeron el daño en un modelo animal
de isquemia focal Estos datos sugieren que otros mecanismos
distintos a la supresión metabólica, o que actúan además de ésta,
pueden contribuir al efecto protector de los barbitúricos.
Anestésicos inhalatorios. El isoflurano es también un
potente supresor del IMC en la corteza cerebral y se ha comunicado
evidencia de EEG sugestiva de un efecto protector en los seres
humano . En comparación con el estado de vigilia o con la anes-
tesia con N2O-fentanilo, el isoflurano es neuroprotector en modelos
de isquemia hemisféric , foca y prácticamente complet .
También es interesante la observación reciente de que la eficacia
neuroprotectora del isoflurano no es sostenid . Cuando se evalúa
el daño 2 días después de la isquemia se observa una reducción
robusta del mismomediante la anestesia con isoflurano.Sin embargo,
a los 14 días esta reducción del daño no era manifiesta. Estos datos
indican que el daño neuronal persiste durante buena parte del
período de recuperación postisquémico y que la neuroprotección
que es evidente poco tiempo después de la isquemia puede no durar
a largo plazo.Datos más recientes hanmostrado que puede obtenerse
una neuroprotección a largo plazo con isoflurano en circunstancias
en las que la gravedad de la isquemia es limitada y la restauración
del flujo sanguíneo tras la isquemia es complet . El efecto neuro-
protector del isoflurano no difiere sustancialmente del de otros anes-
tésicos inhalatorios. El sevoflurano reduce el daño isquémico en
modelos animales de isquemia foca y hemisféric ; su eficacia no
es distinta de la del halotano. El desflurano también reduce el daño
neuronal en la misma extensión que lo hace el isofluran Por
tanto, los datos disponibles sugieren que, por sí misma, una anestesia
adecuada puede tener un efecto protecto frente al estado de
vigilia, aunque no parece que haya diferencia alguna en la eficacia
neuroprotectora entre los anestésicos inhalatorios.
Xenón. El gas inerte xenón ejerce su acción anestésica
mediante el bloqueo no competitivo de los receptores NMDA.Como
tal, es lógico sospechar que pueda aportar neuroprotección frente el
daño por excitotoxicidad. La eficacia neuroprotectora del xenón se
ha demostrado in vitro contra la deprivación de oxígeno-glucos ,
in vivo en la isquemia focal en ratone y en ratas en disfunción
cognitiva inducida por derivación cardiopulmona . Son interesan-
tes las observaciones de que la administración simultánea de dosis
subanestésicas de xenón combinadas con hipotermi o bien con
isofluran reduce significativamente el daño neuronal y mejora la
función neurológica en un modelo de hipoxia-isquemia neonatal en
roedores; este efecto protector era manifiesto hasta 30 días después
de la lesión. Es más, la administración de xenón ha mostrado tener
un efecto preacondicionador sobre el cerebr ; la exposición previa
reduce la vulnerabilidad del cerebro al daño isquémico. Los fárma-
cos anestésicos que tienen actividad en los receptores NMDA (keta-
mina) y en los receptores tipoA del ácido g-aminobutírico (GABAA)
(anestésicos inhalatorios, barbitúricos, benzodiazepinas y propofol)
han mostrado que producen daño neuronal en crías neonatas de
roedor durante el período crítico de la sinaptogénesi . Aunque el
xenón posee una actividad antagonista sobre los receptores NMDA,
hasta la fecha la evidencia sugiere que no conduce a la apoptosis en
el cerebro en desarroll . Sin embargo, hay que señalar que todavía
no se ha demostrado una neuroprotección a largo plazo con el uso
de xenón en individuos adultos experimentales. La administración
específica de xenón con el propósito de una neuroprotección espera
los resultados de los estudios en seres humanos.
Propofol . La supresión del EEG también se puede lograr
con dosis fácilmente asequibles de propofol. Información anecdótica
sugiere que se está utilizando para suministrar «protección» tanto
durante la cirugía de aneurisma como durante la endarterectomía
carotídea. En modelos experimentales de isquemia cerebral, la exten-
sión del daño neurológico en animales anestesiados con propofol fue
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