Miller Anestesia

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Se ha señalado también que el etomidato se asocia a crisis
más prolongadas como respuesta a la TEC que las que aparecen
tras el uso de metohexital o propofol. Por lo general, el etomidato,
a dosis en el intervalo de 0,15 a 0,3mg/kg, no provoca inhibición
epileptógena relacionada con la dosis en la TEC, como se ha
demostrado claramente con los otros dos agentes.
La información precedente no se sustenta en trabajos con-
vincentes que hayan señalado epileptogénesis en personas norma-
les, por lo que no se debe restringir el uso de etomidato sobre esta
premisa. De hecho, el etomidato se ha utilizado para controlar
estatus epilépticos refractarios.
Propofol
Se han comunicado casos de crisis y opistótonos después de la
anestesia con propofol. No obstante, los estudios sistemáticos tanto
en seres humano como en animale a pesar de la ocasional
identificación de movimientos distónicos y coreiformes, no han
podido confirmar la idea de que el propofol es proconvulsivante.
De hecho, parece ser que el propofol es anticonvulsivante en
ratone Es más, las crisis por TEC fueron más cortas tras la
inducción con propofol que después de la inducción con metohe-
xita lo cual es más compatible con un efecto anticonvulsivante.
Además, se ha utilizado mucho la sedación con propofol durante
la exéresis «en paciente despierto» de focos epilépticos y de otras
lesiones intracraneales. Aunque en el EEG se ha observado activi-
dad b pronunciada de amplitud elevad no se ha observado una
incidencia inesperada de crisis epilépticas.
Narcóticos
Las crisis o el hipermetabolismo límbico (o ambos) pueden acti-
varse fácilmente con narcóticos en algunas especies animales.
Aunque en algunos voluntarios humano se ha observado un
aumento del FSC en estructuras cerebrales profundas asociadas
al procesamiento del dolor, los seres humanos no presentan una
correlación clínica manifiesta del efecto hipermetabólico, que sí
aparece en los animales. Varios informes anecdóticos, a los que
no acompañaban trazados EEG, sostienen que han aparecido
crisis tónico-clónicas en pacientes que recibían fentanilo a dosis
tanto elevadas como bajas. Sin embargo, la investigación sistemá-
tica de los cambios EEG durante la administración de dosis
relativamente elevadas de fentanilo, sufentanilo y alfentanilo en
seres humanos no ha documentado actividad neuroexcitato-
ri , y las «crisis» pueden haber sido un fenómeno de rigidez
exagerada. Existen excepciones. Tempelhoff y cols. informaron
de la inducción anestésica con fentanilo para craniectomías
secundarias y lobectomía temporal anterior en pacientes con
crisis parciales complejas. De un total de nueve pacientes, ocho
mostraron actividad epiléptica eléctrica a un rango de dosis de
fentanilo clínicamente relevante (media, 26 mg/kg . Otro
estudio reveló que el alfentanilo, 50mg/kg, aumentó la actividad
de puntas en el lóbulo temporal en pacientes con epilepsia del
lóbulo tempora . Hay que resaltar que la rigidez no tratada
puede por sí misma tener consecuencias importantes sobre el
SNC. Puede producirse una elevación de la PIC durante la rigidez
inducida por narcóticos, probablemente como consecuencia de
una congestión venosa cerebral.
Atracurio
Véase el comentario sobre la laudanosina, un metabolito del atracu-
rio, en la sección sobre relajantes musculares no despolarizantes.
Neurotoxicidad en anestesia neonatal
Este tema se aborda con detalle en el capítulo 72.
Fisiología cerebral en situaciones
patológicas
Isquemia cerebral: fisiopatología
Umbrales críticos del flujo sanguíneo cerebral
El cerebro tiene una tasa de utilización de energía elevada y una
capacidad de almacenamiento de la misma muy limitada. Por con-
siguiente, es extremadamente vulnerable en el supuesto de una inte-
rrupción del suministro de sustratos (oxígeno y glucosa). En
circunstancias normales, el FSC se mantiene a 50ml/100g/min
aproximadamente. En el caso de un FSC en descenso y, por tanto,
de un suministro de oxígeno decreciente, la función neuronal se
deteriora progresivamente,más que en forma todo o nada ).
El cerebro tiene una reserva sustancial por debajo de los niveles
normales de FSC y no es hasta que el FSC ha caído aproximada-
mente hasta 20ml/100g/min cuando comienzan a aparecer eviden-
cias de isquemia en el EEG. A un nivel de FSC aproximado de
15ml/100g/min, el EEG cortical es isoeléctrico. Sin embargo, solo
cuando el FSC se reduce aproximadamente hasta 6ml/100g/min
hay indicaciones de fallos de membrana potencialmente irreversi-
bles que son evidentes de forma rápida (elevación del potasio extra-
celula y pérdida de la respuesta cortical directa). Conforme el
FSC desciende en un rango de flujo de entre 15 y 10ml/100g/min
se produce un deterioro progresivo del suministro de energía que
conduce finalmente, en una evolución en el tiempo que puede durar
horas más que minutos, al fallo de membrana y a la muerte neuronal.
Las regiones cerebrales que caen dentro de este rango de FSC
(6-15ml/100g/min) se sitúan en el tejido cerebral en el que la dis-
función neuronal es reversible temporalmente, pero dentro del cual
se producirá la muerte cerebral si no se restaura el flujo; estas regio-
nes cerebrales se denominan áreas de penumbra isquémic Los
estudios que definen la progresión del infarto cerebral dentro del
área de penumbra se han realizado principalmente en la corteza
cerebral de primates, y los valores reales del FSC en los que se
producen varios descensos de la función pueden variar tanto con el
90 Fisiología y anestesia I
Figura 3-14Relaciones entre la perfusión cerebral, el flujo sanguíneo
cerebral (FSC), el electroencefalograma (EEG) y el estado funcional/viabilidad
de las neuronas. Obsérvese que en el rango aproximado de FSC entre 6 y
12ml/kg/min, el aporte de energía es insuficiente para mantener la actividad
electrofisiológica (es decir, EEG plano), pero puede prevenir el fallo completo
de membrana y la muerte neuronal durante períodos prolongados. Estas áreas
se conocen como la penumbra isquémic Los datos proceden de estudios
en la corteza cerebral de mandriles anestesiados con barbitúrico y de
monos no anestesiado Los umbrales del FSC y de la presión arterial media
pueden variar con el anestésico y la especi