Miller Anestesia

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BHE está intacta, no se sabe con certeza si la histamina causa
directamente vasodilatación cerebral o si se trata de una respuesta
secundaria (autorregulatoria) a la reducción en la PAM. De los
relajantes musculares disponibles, la d-tubocurarina es el liberador
de histamina más potente. La metocurina, el atracurio y el miva-
curio también liberan histamina en menor cuantía. Probablemente,
este efecto es clínicamente irrelevante, a menos que se administren
estos agentes en las dosis elevadas necesarias para conseguir rápi-
damente condiciones de intubación adecuadas. Dentro de este
grupo de fármacos, el cisatracurio es el que tiene menos efecto
liberador de histamina. No se observó evidencia de liberación de
histamina tras la administración de 0,15mg/kg de cisatracurio
(tres veces la DE95 para abolir la respuesta a la estimulación) en
pacientes de UCI neuroquirúrgico .
El vecuronio, a dosis relativamente elevadas de 0,1 a 0,14mg/kg,
no tuvo un efecto significativo sobre la fisiología cerebral en pacientes
con tumores cerebrale . No se han estudiado el pipecuronio ni el
rocuronio, aunque tampoco deberían tener efectos directos, ni se han
comunicado efectos adversos.
Las acciones indirectas de los relajantes también pueden
tener efectos sobre la fisiología cerebral. El pancuronio adminis-
trado en una dosis bolo elevada puede producir un aumento brusco
de la presión arterial. Esta presión arterial alta podría aumentar la
PIC en el contexto de una alteración de la distensibilidad intra-
craneal y una autorregulación defectuosa; sin embargo, hasta la
fecha no se ha comunicado ningún efecto clínico significativo. La
relajación muscular puede reducir la PIC porque se previene la tos
y la defecación, y esto provoca una disminución de la presión
venosa central, con una reducción concomitante en la impedancia
del drenaje venoso cerebral.
Un metabolito del atracurio, la laudanosina, puede ser epi-
leptógeno. Sin embargo, aunque dosis altas de atracurio han dado
lugar a patrones EEG de vigilia en perros, no se alteraron el FSC,
el IMC ni la PI En conejos, la administración de laudanosina
no incrementó la gravedad de la actividad epiléptica causada por
la aplicación directa de cefalosporinas en la superficie cortica
Parece muy improbable que el atracurio pueda provocar epilepto-
génesis en seres humano
En resumen, el vecuronio, el pipecuronio, el rocuronio, el
atracurio, el mivacurio, el cisatracurio, la metocurina y el pancuro-
nio (si se previene la elevación aguda de la PAM con el último) son
todos relajantes musculares razonables que pueden utilizarse en
pacientes con o en riesgo de hipertensión intracraneal. Las dosis
de metocurina, atracurio y mivacurio deben limitarse a rangos no
asociados a hipotensión.
Succinilcolina
La succinilcolina puede producir aumentos modestos (∼5 mmHg)
de la PIC en personas anestesiadas superficialmente. Parece que
este efecto es el resultado de una activación cerebral (que se mani-
fiesta por cambios EEG e incrementos del FSC) causada por la
actividad aferente de los husos musculare Sin embargo, hay que
señalar que la correlación entre la aparición de fasciculaciones
musculares visibles y un aumento de la PIC es escasa. Como se
podría esperar con lo que parece ser un fenómeno del despertar, la
anestesia profunda en perros ha mostrado que previene el incre-
mento de la PIC inducido por succinilcolina. En el ser humano, el
aumento de la PIC se bloquea también mediante la parálisis con
vecuronio y por «defasciculación» con metocurina, 0,03mg/k
No se ha investigado en seres humanos la eficacia de otros agentes
defasciculantes.
Aunque la succinilcolina puede provocar incrementos de la
PIC, no debe considerarse como contraindicada en circunstancias
en las que su uso es apropiado para conseguir una parálisis neuro-
muscular rápida. Kovarik y cols. no observaron ningún cambio
en la PIC después de administrar 1mg/kg de succinilcolina a
10 pacientes neuroquirúrgicos ventilados no paralizados que se
encontraban en la UCI; entre ellos, 6 habían sufrido un trauma-
tismo craneal significativ Sus observaciones son muy relevantes
porque es precisamente en este grupo de pacientes donde con
mayor frecuencia se plantea el uso de la succinilcolina. Dado que
el efecto de la succinilcolina sobre la PIC puede ser un fenómeno
de despertar causado por un aumento de los estímulos desde el
aparato intrafusal muscula parece razonable que las enferme-
dades que depriman sustancialmente el nivel de consciencia
puedan, de forma similar, deprimir esta respuesta. Como sucede
con otras muchas sustancias, la preocupación no debería ser si se
usa sino cómo se usa. Si se administra prestando la debida atención
al control de la presión de dióxido de carbono, a la presión arterial
y a la profundidad de la anestesia, y después de la defasciculación,
debería de haber poco riesgo en su empleo.
Otros efectos de los anestésicos
sobre la fisiología cerebral
Dinámica del líquido cefalorraquídeo
El ser humano adulto posee aproximadamente 150ml de LCR, la
mitad en el interior del cráneo y la mitad en el espacio subaracnoi-
deo raquídeo. El LCR, que se forma en los plexos coroideos y, en
menor medida, por difusión transependimaria desde el intersticio
cerebral hacia el sistema ventricular, se renueva alrededor de tres
a cuatro veces al día. Funciona como un amortiguador para el SNC
y como un sistema excretor. Se ha demostrado que los anestésicos
influyen tanto en la tasa de formación como en la tasa de reabsor-
ción del LCR. La aporta información no cuantitativa sobre
el tipo de influencias de los anestésicos habituales. Toda la infor-
mación ha sido obtenida de animale y estos procesos no
han sido revisados en el ser humano. De los anestésicos volátiles,
el halotano disminuye la secreción de LCR; el isoflurano no tiene
efecto, y el enflurano y el desflurano aumentan la secreción.Aunque
probablemente su relevancia en la práctica clínica es mínima,
puede ser teóricamente problemático en el contexto de un proce-
dimiento intracraneal cerrado prolongado en un paciente con una
distensibilidad intracraneal deficiente. La potencial combinación
de efectos más perjudicial en un paciente con una distensibilidad
intracraneal alterada es el aumento de la producción de LCR y la
disminución de su reabsorción. En el perro, este patrón se produce
con el enflurano, lo que quizá es otra razón (además de su potencial
epileptógeno en presencia de daño cerebral e hipocapnia) para
evitar el uso de enflurano en esta circunstancia.
Barrera hematoencefálica
En la mayoría de los lechos capilares corporales se encuentran
fenestraciones de alrededor de 65Å de diámetro entre las células
endoteliales. En el cerebro, a excepción de los plexos coroideos, la
hipófisis y el área postrema, las uniones estrechas reducen el
tamaño de este poro a 8Å aproximadamente. Esto impide que las
macromoléculas y la mayoría de los iones penetren en el intersticio
cerebral. Hay pocos datos que indiquen que los anestésicos alteren
la función de esta «barrera hematoencefálica» en la mayoría de las
circunstancias. Sin embargo, la hipertensión aguda puede crear
fisuras en la barrera y ciertos anestésicos facilitan este fenómen
Forster y cols observaron que la extravasación de azul de Evan
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