Miller Anestesia

84 / 2894

En la práctica anestésicamoderna existe un interés considerable
en utilizar el gas inerte xenón. Las propiedades anestésicas del xenón
fueron reconocidas hace varias décadas, pero sólo ahora es cuando se
está evaluando su uso potencial en pacientes. Se ha estimado que la
CAM del xenón es del 63 al 71%, con unos valores bastante menores
en mujeres (51% . Se cree que el xenón ejerce su efecto anestésico
principalmente por vía de un antagonismo no competitivo del recep-
tor del N-metil-d-aspartato (NMDA , aunque también es posible
que la activación del canal TREK de K+ de dos poros desempeñe un
pape La administración de 1 CAM de xenón en voluntarios
humanos sanos provocó una reducción aproximada del FSC del 15%
en la corteza y del 35% en el cerebelo; curiosamente, el FSC en la
sustancia blanca aumentó en un 22%. A esta reducción del FSC le
acompaña una reducción paralela del 26% en el IMC de glucosa
(IMCg La autorregulación cerebral y la reactividad hacia el CO2
están preservadas durante la anestesia mediante xenón en animale .
Bajo un estado de anestesia con pentobarbital en un modelo experi-
mental de aumento de la PIC, la administración de xenón no incre-
mentó la PIC, y se mantuvo la respuesta tanto a la hipocapnia como a
la hipercapni . Se produce una difusión del xenón al interior de
cavidades que contienen aire, como puede ser el intestino, aunque la
magnitud de la expansión aérea es considerablemente menor que con
el N2 A tenor de esto, hay que ser precavidos cuando se utiliza
xenón en pacientes con aire intracraneal. Aunque no se ha evaluado
su uso en pacientes neuroquirúrgicos, los datos disponibles sugieren
que presenta un perfil favorable en la neuroanestesia.
Efectos sobre el índice metabólico cerebral.Todos los
anestésicos inhalatorios provocan una reducción del IMC. El grado
de reducción del CMRO2 que se produce a un nivel de CAM deter-
minada es menor con el halotano que con los otros cuatro agentes
(v. fig. 9-8). El efecto del sevoflurano sobre el CMRO2 es muy similar
al del isoflurano. La información disponible, que se ha obtenido de
estudios separados, sugiere que el desflurano causa menos supresión
del CMRO2 que el isoflurano, especialmente a concentraciones supe-
riores a 1,0 CA .Aunque en seres humanos no se ha realizado una
comparación directa de los efectos sobre el CMRO2 de los anestésicos
volátiles, la comprobación de datos de numerosas investigaciones ha
mostrado que, a dosis de 1,0 CAM, el isoflurano, el sevoflurano y el
desflurano reducen el CMRO2 (gradiente de O2AV en muestras en
sangre arterial y venosa a nivel del bulbo yugular) en un 25 un
38 y un 22 respectivamente. Los estudios mediante PET
realizados en seres humanos también han mostrado que el halotano
(0,9 CAM) y el isoflurano (0,5 CAM) pueden disminuir el índice
metabólico cerebral de glucosa (IMCg) en un 40 y un 46%, respecti-
vament La reducción del CMRO2 está relacionada con la dosis.
Con el isoflurano (y casi con toda certeza también con el desflurano
y el sevoflurano), la mayor disminución se obtiene simultáneamente
con la supresión del EE Esta reducción se produce en seres
humanos a concentraciones clínicamente relevantes,como1,5-2,0CAM.
En perros, la administración adicional de isoflurano hasta un 6%más
del volumen residual no produce reducciones posteriores del IMC y
no hay datos de toxicidad metabólica. El halotano presenta contrastes
en este patrón. En perros, se requieren concentraciones de halotano
por encima de 4,0 CAM para conseguir un EEG isoeléctrico, y dosis
adicionales de halotano provocan una reducción posterior del CMRO2
en relación con alteraciones en la carga de energía. Estos cambios, que
son reversibles, sugieren que se produce una interferencia con la fos-
forilación oxidativa. Estos datos indican que, al contrario que el iso-
flurano, el halotano puede producir una toxicidad reversible cuando
se administra a concentraciones muy elevadas.
Existe cierta no linealidad en las relaciones dosis-respuesta del
FSC y del IMC para los anestésicos volátiles. La apariencia inicial de
un patrón EEG asociado al comienzo de la anestesia con halotano,
enflurano e isoflurano, va acompañada de un descenso precipitado
del CMRO Después de esto, el CMRO2 disminuye de una manera
más gradual, dependiendo de la dosis. También se ha demostrado
que se produce un efecto similar con el sevoflurano. En un estudio
de escalada de dosis en seres humanos, se observó la reducción
máxima de la entropía (una medida de la profundidad anestésica)
mediante la anestesia con sevoflurano a 1 CAM, siendo menores las
reducciones a concentraciones progresivamente mayore . En otros
estudios realizados durante la inducción anestésica con halotano se
observaron aumentos marcados del FSC antes de cualquier alteración
del IMC. Este hallazgo sugiere que el efecto directo del anestésico
inhalatorio sobre el músculo liso puede desarrollarse más rápida-
mente que las influencias relacionadas con la depresión del IMC.
Distribución de los cambios en el flujo sanguíneo
cerebral/índice metabólico cerebral.La distribución regional
de los cambios que inducen los anestésicos en el FSC y en el IMC
difieren mucho entre el halotano y el isoflurano. El halotano produce
cambios relativamente homogéneos en todo el cerebro. El FSC se
incrementa globalmente y el IMC disminuye de forma global. Los
cambios provocados por el isoflurano son más heterogéneos.
Los aumentos del FSC son mayores en las estructuras del paleocórtex
que en las del neocórte . Los cambios en el IMC, por el con-
trario, presentan una mayor reducción en el neocórtex que en las
estructuras subcorticale En seres humanos, 1,0 CAM de sevoflu-
rano ) produce una reducción en el FSC dentro de la corteza
y un incremento del FSC en el cerebel Estos efectos del sevoflurano
son similares a los que produce el isofluran No se han sometido
a estudios similares los efectos que tiene el desflurano sobre el FSC
local. Sin embargo, dadas las similitudes de sus efectos sobre el
EEG (que sugieren efectos corticales similares sobre el FSC y el IMC),
parece razonable asumir de manera preliminar que hay una heteroge-
neidad parecida en la distribución del FSC. Estas diferencias en la
distribución pueden explicar algunas contradicciones aparentes en los
efectos que provoca el isoflurano sobre el FSC descritas en la literatura.
Métodos que valoran los efectos hemodinámicos en su conjunto
revelan incrementos mayores en el FSC que los que enfatizan el com-
partimento cortical. Por ejemplo, Eintrei y cols. no documentaron
ningún incremento en el FSC mediante lavado de superficie con Xe
cuando se administraba isoflurano a pacientes que iban a someterse a
una craneotomí ; sin embargo otros autore comunicaron que
la administración de isoflurano a pacientes normocápnicos con pato-
logía intracraneal podía producir un aumento en la presión del LCR.
Vasodilatación cerebral por anestésicos volátiles:
implicaciones clínicas.El isoflurano,el desflurano y el sevoflurano
pueden tener un efecto vasodilatador modesto en la corteza cerebral
humana cuando se administran a dosis de 1,0 CAM o menores. De
hecho, como se puede ver en la , la administración de anes-
tésicos volátiles puede producir disminuciones netas en el FSC. No
obstante, estos datos deben interpretarse con suma precaución porque
la variable crítica de interés en el contexto clínico es el VSC. Aunque
hay una correlación directa entre el FSC y elVSC, como se ha indicado
en párrafos anteriores, la relación no es estrictamente 1:1. La magnitud
de los cambios en el VSC es significativamente menor que los cambios
en el FSC, y una reducción modesta en el FSC no tiene por qué
necesariamente acompañarse de una reducción en el VSC. Esta rela-
ción está recogida en investigaciones clínicas en las que se observó un
aumento significativo en la PIC (y,por extensión,en elVSC) en pacien-
tes a los que se les administró isoflurano a dosis a las que se esperaba
una reducción del FS .Aunque en estos estudios la inducción de
hipocapnia mitigó el incremento de la PIC, otras investigaciones han
revelado que la hiperventilación puede no ser efectiva para contra-
rrestar los incrementos de la PIC inducidos por el isoflurano en
pacientes con tumores intracraneale . En investigaciones experi-
mentales de daño cerebral, los anestésicos inhalatorios aumentaron
significativamente la PIC, aumento que no se amortiguó mediante
hipocapni . En su conjunto, estos datos sugieren que los anestésicos
inhalatorios tendrán efectos mínimos sobre la hemodinámica cerebral
84 Fisiología y anestesia I