Miller Anestesia

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Narcóticos
A pesar de las inconsistencias en la información disponible, es
probable que los narcóticos tengan un efecto relativamente escaso
sobre el FSC y el IMC en el sistema nervioso normal no estimu-
lado. Cuando se producen cambios, el patrón general es el de
reducciones modestas tanto del FSC como del IMC. Las inconsis-
tencias en la bibliografía probablemente surgen en gran parte
porque en bastantes estudios los estados «control» implican pará-
lisis y sedación nominal, a menudo con óxido nitroso solo. En esos
estudios, en los que a menudo se observaron reducciones sustan-
ciales del FSC y del IMC, el efecto de los narcóticos fue proba-
blemente una combinación del efecto inherente del fármaco más
un componente sustancial atribuible a una reducción del estado de
vigilia. Pueden aparecer efectos comparables relacionados con una
disminución del nivel de consciencia y ser clínicamente relevantes.
No obstante, deben ser interpretados como efectos inespecíficos de
la sedación, del control del dolor o de ambas cosas, más que como
propiedades específicas de los narcóticos. El siguiente análisis se
centra en las investigaciones en las que es poco probable que los
valores control hayan sido influidos de forma notable por factores
dependientes del nivel de vigilia.
Morfina.Cuando se administraba morfina (∼1mg/kg)
como único fármaco a seres humanos, Moyer y cols observaron
que no se producía ningún efecto sobre el FSC global y sí un 41%
de disminución del CMRO2. Este porcentaje es una reducción sus-
tancial, y la ausencia de ajustes simultáneos del FSC es sorprendente.
No se han llevado a cabo otras investigaciones del uso de la morfina
aislada en el ser humano. Jobes y cols. administraron morfina (1 y
3mg/kg) junto a N2O al 70% a pacientes y no percibieron cambios
significativos del FSC ni del IM Se esperaba que el N2 O utilizado
hubiera producido una tendencia hacia un incremento del FSC o del
IMC. La ausencia relativa de cambios netos en estas variables sugiere,
a esta dosis elevada, un efecto depresor de la morfina sobre el FSC
y el IMC entre leve y moderado. No obstante, hay que recordar que
la morfina puede provocar una liberación sustancial de histamina
en pacientes concretos. La histamina es un vasodilatador cerebral
que provocará un aumento en el VSC y un efecto sobre el FSC que
estará en función de la respuesta de la presión arterial sistémica.
En voluntarios sanos anestesiados con morfina, 2mg/kg, y
N2O al 70%, se observó que la capacidad de autorregulación estaba
intacta para valores de PAM comprendidos entre 60 y 120 mmH
F entanilo.El número de datos disponibles sobre el uso del
fentanilo en seres humanos es limitado. Vernhiet y cols midieron
el FSC y el CMRO2 antes de la anestesia y durante la misma con
12 a 30 (media, 16) mg/kg de fentanilo más N2 O al 50% en pacientes
que iban a ser sometidos a una angiografía cerebral. Las otras dos
únicas sustancias que se administraron fueron atropina y pancuro-
nio. Ni el FSC ni el CMRO2 cambiaron significativamente con
respecto a los valores control de personas despiertas en su grupo
de seis individuos. Sin embargo, uno de los pacientes (una persona
epiléptica con una tomografía computarizada [TC] normal) tuvo
incrementos espectaculares e inexplicados tanto en el FSC como en
el CMRO2. En las cinco personas, el FSC y el CMRO2 disminuyeron
un 21 y un 26%, respectivamente (p <0,05). Los datos sobre fenta-
nilo/N2O que se pueden ver en la derivan de estos cinco
pacientes que recibieron una dosis promedio de 17 mg/kg de fenta-
nilo.Murkin y cols. midieron el FSC antes y después de la inducción
anestésica con dosis elevadas de fentanilo, 100mg/kg, y diazepam,
0,4mg/k . El FSC se redujo en un 25%, aunque parte de este efecto
bien puede haber sido resultado de la benzodiazepina (v. más ade-
lante) más que del fentanilo. Firestone y cols., mediante el uso de
PET, observaron una respuesta heterogénea del FSC a una dosis
de 1,5 mg/kg de fentanilo cuando se administró en voluntarios sanos.
Los incrementos se produjeron simultáneamente en áreas frontales,
temporales y cerebelosas, con disminuciones en áreas discretas
relacionadas con el procesamiento nociceptiv La respuesta al
CO2 y la autorregulación no estaban afectadas, y la respuesta hipe-
rémica del FSC a la hipoxia también permaneció intacta.
El conjunto de todos estos datos sugiere que el fentanilo
producirá una reducción global moderada del FSC y del IMC en
el cerebro normal en reposo y, al igual que la morfina, provocará
reducciones mayores cuando se administre en estado de vigilia.
Alfentanilo. McPherson y cols administraron 320 mg/
kg de alfentanilo a perros anestesiados con pentobarbital. No
observaron cambios en el FSC, en el IMC, en la respuesta al CO2,
en la autorregulación ni en la respuesta del FSC a la hipoxia. En los
seres humanos no se han llevado a cabo estudios sobre los efectos
del alfentanilo en el IMC. Schregel y cols. administraron entre 25
y 50mg/kg de alfentanilo a pacientes que recibían N 2O al 60% tras
la inducción anestésica con tiopenta El VFSC disminuyó de
manera transitoria. La medición simultánea del diámetro de la
ACM mediante Doppler no mostró cambios, lo que sugiere que
la reducción del VFSC es indicativa de una disminución del FSC.
Mayberg y cols. tampoco observaron cambios en el VFSC como
respuesta a la administración de 25 a 50mg/kg de alfentanilo
durante el mantenimiento de la anestesia con isoflurano-N2
Aunque existen pocos datos, el patrón general es similar y
las conclusiones deberían ser las mismas que para el sufentanilo
(ver el apartado siguiente) El alfentanilo fue incluido, junto
con el fentanilo y el sufentanilo, en dos de las investigaciones de
las condiciones en el terreno quirúrgico que se han mencionado
en relación con el sufentanil No se notificaron efectos
adversos.
Sufentanilo. La mayoría de las investigaciones, tanto en
animale como en seres humanos, indican que el sufentanilo
causa, dependiendo de la dosis, o bien ningún cambio o bien reduc-
ciones del FSC y del IMC. Stephan y cols midieron el FSC y el
CMRO2 en pacientes antes y después de la inducción anestésica con
10mg/kg de sufentanilo. Observaron una reducción del 29% en el
FSC y del 22% en el CMRO2. Murkin y cols., en un estudio en
el que se empleó la misma dosis de sufentanilo y un diseño similar,
llegaron a conclusiones prácticamente idéntica . Mayer y cols.
administraron 0,5mg/kg de sufentanilo a voluntarios y no percibie-
ron cambios en el FS . Weinstabl y cols. registraron reducciones
en el VFSC cuando se administraba 1 y 2 mg/kg de sufentanilo a
pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con aumento
de la PI Ni Weinstabl y cols ni Mayer y cols que suminis-
traron sufentanilo a voluntarios sanos, observaron cambios en la
velocidad del FSC tras una dosis de 0,5 mg/kg de sufentanilo.
Los datos de los estudios mencionados anteriormente permi-
ten anticipar que la PIC no cambia ni se reduce como consecuencia
de la administración de sufentanilo ni de alfentanilo. Con respecto
al sufentanilo, la mayoría de los datos derivados de los estudios en
seres humano no han mostrado cambios en la PIC tras su admi-
nistración. Sin embargo, en algunas investigaciones llevadas a cabo
en seres humanos, el sufentanilo provocaba elevaciones modestas de
la presión intracranea . Estudios posteriores parecen indicar que
los aumentos de la PIC asociados al sufentanilo son, al menos en
gran parte,la consecuencia de una respuesta autorregulatoria normal
debida a una reducción brusca de la PAM que puede ocurrir como
resultado de la administración del sulfentanil A partir de estos
datos se puede decir que el sufentanilo (y, para el caso, también el
fentanil debe administrarse de manera que no produzca una
reducción brusca de la PAM. La disminución de la PAM reducirá
claramente la PPC y puede incrementar la PIC, cada una de las
cuales, en situaciones extremas, puede ser perjudicial. Sin embargo,
hay que resaltar que los incrementos de la PIC atribuibles al sufen-
tanilo han sido pequeños. Es más, cuatro investigacione que
comparaban condiciones en el campo quirúrgico, incluida la presión
bajo los retractores cerebrale , no identificaron influencias adversas
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