Miller Anestesia

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en pacientes con una distensibilidad intracraneal normal. Sin embar-
go,en pacientes con una distensibilidad intracraneal anómala,los anestésicos inhalatorios pueden potencialmente incrementar el VSC y la
PIC.De todo lo anterior se desprende que cuando se administren anestésicos inhalatorios en el contexto de una masa grande o que crezca
rápidamente, PIC inestable u otras alteraciones significativas de la
fisiología cerebral, hay que ser muy precavidos, ya que la respuesta al
CO2 y el acoplamiento flujo-metabolismo pueden estar alterados.
Cuando se producen estas circunstancias (paciente obnubilado, con
vómitos, papiledema, una gran masa y compresión de cisternas
basales), el clínico debe estar bien alerta para emplear sobre todo una
técnica intravenosa hasta el momento en que el cráneo y la duramadre
estén abiertos y pueda valorarse de forma directa el efecto de la técnica
anestésica. Estos hechos no suelen ocurrir con frecuencia en una
neurocirugía electiva.
También hay que ser precavidos cuando se utilizan anestési-
cos inhalatorios en situaciones en las que ha habido un antecedente
de descenso sustancial del IMC como consecuencia de la adminis-
tración de un fármaco o de un proceso patológico. Si un anestésico
inhalatorio tiene un efecto vasodilatador sustancial sobre el árbol
vascular cerebral que normalmente está contrarrestado por una
influencia vasoconstrictora mediada metabólicamente, se puede
inferir que cuando se produce una reducción submáxima del IMC,
la introducción de un anestésico inhalatorio tendrá sobre todo un
efecto vasodilatado . Hay datos que apoyan esta predicción.
Maekawa y cols. midieron el FSC y el IMCg en ratas tanto des-
piertas como anestesiadas con concentraciones progresivas de iso-
flurano. El isoflurano a 1,0 CAM produjo un descenso medio del
IMCg del 54% del valor control en vigilia en cinco áreas corticales
y no cambió el FSC medio. Un 1,0 de CAM adicional (es decir, un
total de 2,0 CAM) provocó una reducción adicional del IMCg de
sólo el 20% del valor control y el FSC se incrementó simultánea-
mente un 70% ). Estos datos sugieren que el isoflurano es
un vasodilatador cerebral importante cuando se administra a con-
centraciones asociadas a la supresión submáxima del IMC, y por
encima de las mismas, o quizá cuando se administra en situaciones
en las que el componente del IMC vinculado con la función elec-
trofisiológica ya está suprimido por otros fármaco o por algún
proceso patológico, como un traumatismo encefálico.
El efecto vasodilatador neto de CAM equivalentes de iso-
flurano, desflurano y sevoflurano es menor en los seres humanos
que el del halotano y, por consiguiente, los primeros son preferibles
si ha de usarse un anestésico inhalatorio en el contexto de una
alteración de la distensibilidad intracraneal. Esto no quiere decir
que el halotano esté contraindicado en estas circunstancias. Se ha
Fisiología cerebral y efectos de los anestésicos 85 3
Sección I
Fisiología y anestesia
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Figura 3-10Redistribución del flujo sanguíneo cerebral (FSC) dependiente de la
dosis en seres humanos.A a H, Los escáneres mediante tomografía por emisión
de positrones (PET) muestran una reducción del FSC dependiente de la dosis en
pacientes anestesiados tanto con sevoflurano(izquierda) como con propofol
(derecha). Durante la anestesia con sevoflurano, un aumento en la concentración
de 1,5 a 2,0 CAM conlleva un incremento del FSC subcortical, particularmente
en el cerebelo. Se observó una reducción gradual en la presión arterial media
con el incremento en las concentraciones de sevoflurano, y la PAM no recibió
soporte. Los valores del FSC hubieran sido considerablemente mayores si se
hubiera mantenido la presión arterial dentro del rango normal.
Por consiguiente, los valores del FSC representados en la figura probablemente
infraestimanel verdadero FSC durante la anestesia con sevoflurano. En
pacientes anestesiados con propofol, el FSC decreció uniformemente y no se
observó una redistribución del FSC. (Datos de Kaisti K, Metsahonkala L, Teras M
y cols.: Effects of surgical levels of propofol and sevoflurane anesthesia on
cerebral blood flow in healthy subjects studied with positron emission
tomography. Anesthesiology 96:1358-1370, 2002.)
Figura 3-11Relación entre las variaciones en el índice metabólico cerebral
para la glucosa (IMCg) y el flujo sanguíneo cerebral (FSC) en la corteza
sensitivo-motora de ratas durante la anestesia con isoflurano. La mayor parte
de la supresión del IMC por el isoflurano se produjo por concentraciones
alveolares mínimas (CAM) de 1,0, y a este rango de concentración el FSC no
se incrementó. Por tanto, dosis adicionales de isoflurano provocan escasas
reducciones del IMC y se produce una vasodilatación cerebral. Estos datos
(±DE), de Maekawa y cols sugieren la importancia del acoplamiento
metabólico para determinar los efectos del isoflurano en el FSC.