Miller Anestesia

81 / 2894

atribuibles al sufentanilo. Según esto, el sufentanilo no debe ser visto
de ninguna de las maneras como una contraindicación, aunque hay
que utilizarlo vigilando atentamente su efecto sobre la PAM.
Remifentanilo.Las investigaciones sobre la administra-
ción a pacientes de dosis moderadas de remifentanilo han mostrado
que ocurren cambios mínimos que son muy similares a los produ-
cidos por otros narcóticos sintéticos (con la excepción de su dura-
ción de acción, sustancialmente más corta). En pacientes sometidos
a craneotomías por lesiones supratentoriales ocupantes de espacio,
1 mg/kg de remifentanilo no provocó ningún cambio en la PI . En
una segunda investigación sobre pacientes sometidos a craneoto-
mías, aproximadamente 0,35 mg/kg/min de remifentanilo dieron
lugar a unos valores de FSC comparables a los observados con una
anestesia moderadamente profunda, tanto con isoflurano/N2O
como con fentanilo/N2 y la respuesta al CO2 estaba preservada.
Dosis mayores de remifentanilo pueden tener efectos más sustan-
ciales. El VFSC en la ACM disminuyó un 30% como respuesta a la
administración de 5mg/kg seguidos de 3 mg/kg/min de remifenta-
nilo a una PAM constante en pacientes que iban a ser anestesiados
para cirugía de revascularizació Sin embargo, una dosis menor
de 2mg/kg seguida de una infusión de 3 mg/kg/min no afectó al
VFSC. Se realizaron observaciones cuantitativamente similares
después de administrar una dosis alta de sufentanilo en pacientes
que iban a someterse a anestesia para cirugía cardíaca (v. antes
Es necesario resaltar que en los estudios antes mencionados el
remifentanilo fue administrado junto con otros fármacos que pueden
haber influido en la hemodinámica cerebral. Los estudios más recien-
tes llevados a cabo en voluntarios humanos han demostrado que la
infusión de dosis bajas (sedantes)de remifentanilo puede incrementar
el FSC. Un estudio con PET en personas a las que se les administraba
0,05 y 0,15mg/kg/min de remifentanilo mostró incrementos del FSC
en la corteza prefrontal, parietal inferior y área motora suplementaria;
se observaron reducciones del FSC en el cerebelo, en el lóbulo tem-
poral superior y en la sustancia gris mesencefálic El incremento
relativo del FSC fue mayor con la administración de dosis más eleva-
das de remifentanilo. Lorenz y cols., quienes utilizaron imágenes
mediante resonancia magnética para la determinación del FSC, obtu-
vieron datos similare En un estudio mediante PET en voluntarios
humanos, Kofke y cols. observaron aumentos regionales del FSC
dentro del sistema límbico inducidos por el remifentanil Aunque
no se conocen con exactitud los mecanismos subyacentes implicados
en el incremento del FSC, puede haber contribuido la desinhibición
producida por una infusión de remifentanilo a dosis bajas, o quizá la
sensación de los efectos adversos (calor, sofoco y prurito Hay que
señalar que, al combinarse con N2O, el FSC y la reactividad al CO 2
son similares en pacientes a los que se administra remifentanilo o
fentanil . En seres humanos, el conjunto de los datos disponibles
indica que, a dosis bajas sedantes, la administración aislada de remi-
fentanilo puede dar lugar a aumentos menores del FSC. A dosis
mayores,o con el suministro concomitante de adyuvantes anestésicos,
el FSC no se altera o bien se reduce de forma modesta.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas causan reducciones paralelas del FSC y del IMC
en los seres humanos. El FSC y el CMRO2 disminuyeron un 25%
cuando se administraron 15mg de diazepam a pacientes con trau-
matismos craneale En los seres humanos también se ha estudiado
el efecto del midazolam sobre el FSC (pero no sobre el IMC). Forster
y cols. observaron una reducción del FSC de entre el 30 y el 34
tras la administración de 0,15mg/kg de midazolam para despertar a
voluntarios humanos sanos.Veselis y cols.,mediante el uso de la PET,
pudieron ver una reducción global del FSC del 12% tras una dosis
similar y señalaron que las disminuciones se producían preferente-
mente en las regiones cerebrales asociadas con la vigilia, la atención
y la memori . La respuesta al CO2 estaba preservad .
Los estudios antes mencionados indican que las benzodia-
zepinas deberían causar una reducción moderada del FSC en los
seres humanos y sugieren que el efecto puede estar acoplado meta-
bólicamente. El grado de disminución máxima de la reducción del
FSC/IMC producido por las benzodiazepinas es probablemente
intermedio entre las disminuciones producidas por los narcóticos
(modestas) y los barbitúricos (sustanciales). La administración de
benzodiazepinas en pacientes con hipertensión intracraneal parece
ser segura, siempre que no se produzca una depresión respiratoria
ni un incremento asociado de la Paco2.
Flumazenil
El flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las
benzodiazepinas, altamente específico. En los casos en los que fue
administrado a voluntarios humanos no anestesiados no tuvo ningún
efecto sobre el FS Sin embargo, el flumazenil revierte los efectos
del midazolam sobre la disminución del FSC, del IMC y de la PIC.
Aunque Knudsen y cols no observaron cambios en el FSC ni el
IMC cuando los pacientes eran despertados con flumazenil tras la
anestesia con midazolam al final de una craneotomía para la resec-
ción de un tumor cerebral, Chiolero y cols documentaron eleva-
ciones graves de la PIC cuando se administraba flumazenil a pacientes
con traumatismos craneoencefálicos (TCE) graves que habían sido
sedados mediante midazolam y en los que la PIC estaba mal con-
trolada antes de la administración del flumazenil. Estas últimas obser-
vaciones coinciden con dos investigaciones realizadas en animales en
las que el flumazenil no sólo revirtió los efectos del midazolam sobre
el FSC y el IMC, sino que también produjo una elevación sustancial,
aunque de corta duración, tanto del FSC (entre el 44 y el 56%) como
de la PIC (entre el 180 y el 217%) con relación a los valores previos
a la administración del midazolam. El IMC no se elevó por encima
de los valores control, lo que indica que el incremento del FSC no
estaba acoplado metabólicamente. El efecto de la sobreelevación del
FSC no está aclarado, pero puede ser un fenómeno del despertar
mediado por vía neurógena. El flumazenil debe utilizarse con mucha
precaución para revertir la sedación por benzodiazepinas en pacien-
tes que tienen una distensibilidad intracraneal alterada.
Droperidol
No se han realizado investigaciones en seres humanos acerca de los
efectos aislados del droperidol sobre el FSC/IMC. Sin embargo, el
conjunto de la información disponible a partir de la investigación
animal y de la administración de una combinación de fármacos en
seres humano , sugiere que el droperidol no es un vasodilata-
dor cerebral y que probablemente tenga poco efecto sobre el FSC
y el IMC en los seres humanos. Los incrementos ocasionales de la
PIC que se han observad parecen reflejar la vasodilatación
normal mediada por mecanismos de autorregulación como res-
puesta a una caída brusca de la PAM.
Ketamina
Entre los anestésicos intravenosos, la ketamina es única en su capa-
cidad para producir incrementos tanto del FSC como del IM .
Los estudios en animales indican que los cambios del IMC varían
regionalmente. En ratas, se producen aumentos sustanciales en las
estructuras del sistema límbico, con cambios modestos o leves des-
censos en estructuras corticale Los estudios mediante PET reali-
zados en humanos han demostrado que dosis subanestésicas de
ketamina (0,2-0,3mg/kg) pueden incrementar el FSC global en
torno a un 25 . Los aumentos mayores del IMC se produjeron
en la corteza frontal y en el cíngulo anterior. También se observó una
reducción relativa del IMC en el cerebelo. Las formulaciones de
ketamina disponibles en el mercado contienen tanto enantióme­
ros S como R. El enantiómero(S)-ketamina incrementa sustancial-
mente el IMC, mientras que el enantiómero(R)-ketamina tiende a
Fisiología cerebral y efectos de los anestésicos 81 3
Sección I
Fisiología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito