Miller Anestesia

87 / 2894

intracraneales antes y durante la respiración espontánea con N2O al
66%. La PIC media se elevó de 13 hasta 40 mmHg. Los incrementos
del FSC que se han observado en seres humanos son más modestos
que los que se producen en animales, pero siguen siendo sustancia-
le . Se desconoce si estos incrementos representan los efectos del
N2O per se o si reflejan los efectos inespecíficos de un fenómeno de
despertar de «segundo nivel».
N2O administrado con anestésicos intravenosos .
Cuando se administra N2O junto con determinados anestésicos intra-
venosos,su efecto sobre el FSCpuede estar considerablemente reducido.
Phirman y Shapir observaron que un incremento reproducible de
la PIC desencadenado como respuesta a la administración de N2O al
70% en un paciente en coma podía prevenirse con una combinación
previa de pentotal y diazepam, a pesar de que no cambiara la PIC basal.
En un estudio de pacientes con tumores intracraneales y una distensi-
bilidad intracraneal reducida (PICmediapreinducciónde27mmHg ,
la introducción de N2O al 50% durante la anestesia barbitúrica y tras la
inducción de hipocapnia tuvo un efecto insignificante sobre la PIC.
Jung y cols. compararon la presión del LCR lumbar en pacientes con
tumores cerebrales durante la administración de isoflurano al 0,7% o
N2O al 70% tras la inducción anestésica con un barbitúrico. La presión
lumbar del LCR era modesta aunque significativamente mayor con
N2 . El hecho de que el aumento fuera menos dramático que el
citado anteriormente por el N2O sólo puede reflejar la presencia resi-
dual de barbitúrico. Las benzodiazepinas administradas solas amorti-
guan la respuesta del FSC al N2O tanto en animales como en seres
humano Los narcóticos parecen tener un efecto similar. Jobes y
cols comunicaron que la anestesia con 1mg/kg de morfina más N2O
al 70% no provocó cambios en el FSC en relación con valores control
en vigilia. Dado el mínimo efecto que sobre el FSC tiene la morfina,
estos datos sugieren que el N2O no produjo una vasodilatación cerebral
sustancial.A pesar de que la adición de N2O a la anestesia con propofol
en niños aumentó la velocidad de flujo de la AC , dichos aumentos
no han sido demostrados por otros investigadore .
N2O administrado con anestésicos inhalatorios. En
la mayoría de las investigaciones, incluidas varias en seres humanos,
en las que se había añadido N2O a un anestésico a CAM de 1,0 o
superiores, se registraron incrementos sustanciales del FS .
Algotsson y cols examinaron los efectos de una CAM aproxi-
mada equivalente de N2O sustituida por isoflurano. Compararon el
FSC en pacientes anestesiados con 1,5 CAM de isoflurano, y 0,75
CAM de isoflurano más N2O al 65%. Observaron un FSC 43%
mayor con este último fármaco, observación de nuevo congruente
con un efecto vasodilatador sustancial del N2O en presencia de un
anestésico inhalatorio. Lam y cols. y Strebel y cols realizaron
observaciones similares. Varias investigaciones confirman que el
FSC es menor con 1,0 CAM de isoflurano que con una combinación
de 1,0 CAM obtenida con N2O al 50-65% e isofluran
Los resultados de una investigación llevada a cabo en seres
humanos indican que este efecto vasodilatador del N2O puede
correlacionarse de forma positiva con la concentración del anesté-
sico inhalad y sugiere que, en general, el incremento del FSC
producido por el N2O está exagerado a concentraciones superiores
tanto de halotano como de isoflurano. Sin embargo es importante
la observación de Reinstrup y cols., que demostraron que la admi-
nistración de N2 O al 50% en voluntarios sanos no alteró significa-
tivamente el VS Como apoyo de esta observación, Kaist y cols.
no observaron ningún efecto del N2 O sobre el VSC cuando lo
añadieron a una situación basal de anestesia con sevoflurano a
1 CA Estos datos indican que aunque el N2O puede aumentar el
FSC, su efecto sobre el VSC es, en el mejor de los casos, modesto.
Efectos del N2O sobre el índice metabólico cerebral.
No se ha llegado a ningún acuerdo uniforme en relación con el
efecto del N2 O sobre el IMC. Se han comunicado cambios paralelos
del FSC y del IM incrementos del FSC sin alteraciones del
IM y alteraciones del IMC sin cambios del FS Esta varia-
bilidad es, sin duda, producto de las diferencias en las especies,
métodos, profundidad de la anestesia de fondo, e interacciones con
fármacos administrados simultáneamente. En una investigación
reciente en seres humanos, la administración de N2O al 70% en el
contexto de anestesia, con sevoflurano o con propofol, provocó un
incremento modesto del CMRO2, lo que indica que el N 2O aumenta
realmente el metabolismo cerebra .
La respuesta del FSC al CO2 está preservada durante la
administración de N 2
Implicaciones clínicas. A pesar de las inconsistencias evi-
dentes, los datos indican que la acción vasodilatadora del N2O puede
ser clínicamente significativa en pacientes neuroquirúrgicos que
tienen una distensibilidad intracraneal reducida.Sin embargo,parece
que la vasodilatación cerebral inducida por N 2O puede ser amorti-
guada considerablemente mediante la administración simultánea de
anestésicos intravenosos, aunque no todos los anestésicos han sido
evaluados y las relaciones dosis-respuesta no están bien definidas.
Por el contrario, la adición de N2O a una anestesia basada en agentes
inhalatorios puede aumentar de forma modesta el metabolismo
cerebral y el flujo sanguíneo. El N2O se ha utilizado ampliamente en
neurocirugía y desterrarlo es incongruente con la experiencia acu-
mulada. No obstante, en circunstancias en las que la PIC está elevada
de forma persistente o el campo quirúrgico está permanentemente
«a tensión», debe tenerse en cuenta el N 2O como un posible factor
contribuyente. Puesto que el N2O entra rápidamente en un espacio
gaseoso cerrado, debe evitarse u omitirse cuando pueda existir un
espacio cerrado de gas intracraneal, o cuando la presencia de aire
intravascular sea una preocupación.
Relajantes musculares
Relajantes no despolarizantes
El único efecto reconocido de los relajantes no despolarizantes
sobre la vascularización cerebral ocurre a través de la liberación de
histamina (v. cap. 19). La histamina puede producir una reducción
de la PPC debido a un incremento simultáneo de la PIC (causado
por vasodilatación cerebral), y disminuir la PA Cuando la
Fisiología cerebral y efectos de los anestésicos 87 3
Sección I
Fisiología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 3-13Incremento porcentual medio de la velocidad del flujo
sanguíneo cerebral (VFSC) en la arteria cerebral media de pacientes
normocápnicos expuestos a N2O al 60% tras el control del registro en tres
condiciones: vigili 1,1 concentración alveolar mínima (CAM) de
isoflurano y propofol, 150 m g/kg/mi .