Miller Anestesia

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Agonistas- 1.Una preocupación clínica que se observa
con frecuencia es que la administración de anestésicos con efectos
agonistas-a1 (fenilefrina y noradrenalina) conduce a una reducción
del FSC. Los datos de estudios llevados a cabo en seres humanos y
en primates no humanos no apoyan esta hipótesis. La infusión
intracarotídea de noradrenalina a dosis que aumentan la PAM no
provoca cambios del FSC. La administración de fenilefrina a
pacientes mantenidos mediante circulación extracorpórea no
produce una disminución del FS . Sin embargo, hay algunas
diferencias entre especies en cuanto a la respuesta del FSC a los
agonistas a. Los agonistas a 1 tampoco parecen causar vasocons-
tricción cerebral en ratas, aunque sí producen descensos modestos
del FSC en perros y en cabras; esta reducción del FSC puede blo-
quearse mediante antagonistas a1.
Los incrementos del FSC se han atribuido a la noradrenalina
y pueden producirse si los mecanismos de autorregulación son
defectuosos o si se exceden sus límites. En algunos casos los incre-
mentos pueden ser consecuencia de alteraciones de la BHE.
Algunos datos sugieren que los fármacos b-miméticos (la nora-
drenalina posee actividad b1) provocan una activación del meta-
bolismo cerebra con un aumento paralelo acoplado del FSC; este
efecto es probablemente el más aparente cuando estas sustancias
acceden al parénquima cerebral a través de una BHE defectuosa
(v. la sección siguiente sobre la adrenalina).
Para resumir se puede decir que parece probable que los
agonistas a 1 circulantes tengan una escasa influencia sobre el FSC
en los seres humanos, con la excepción de la noradrenalina, que
puede producir vasodilatación cuando la BHE es defectuosa.
Agonistas b.A dosis bajas, los agonistas sobre los recep-
tores b-adrenérgicos poseen un efecto directo escaso sobre el árbol
vascular cerebral. A dosis mayores y asociados a situaciones de
estrés fisiológico, pueden producir un aumento del IMC y un incre-
mento simultáneo del FS Probablemente el receptor b1 es el
mediador de estos efectos. A dosis que no provocan cambios sus-
tanciales en la PAM, la adrenalina intracarotídea no produce
cambios en el FSC en personas no anestesiadas. Sin embargo, a
dosis mayores que conducen a un aumento de la PAM, el FSC y el
CMRO2 pueden aumentar del orden de un 20%.
La evidencia ha demostrado que un defecto de la BHE inten-
sifica la acción de los agonistas La noradrenalina intracarotídea,
que habitualmente no afecta al FSC ni al IMC, aumenta el FSC y
el IMC cuando aumenta la permeabilidad de la BHE con fármacos
hipertónicos. Artru y cols. demostraron que la adrenalina producía
una elevación del CMRO2, pero sólo cuando se permeabilizaba la
BH . Estos hallazgos favorecen la interpretación de que los ago-
nistas b aumentan el FSC y el IMC sólo cuando la BHE está dañada.
Sin embargo, en el estudio en seres humanos de King y cols.
cuando la adrenalina se administraba a dosis que no incrementa-
ban la PAM de manera significativa, se produjeron incrementos del
FSC/IMC a pesar de todo. Según esto, no parece que en los seres
humanos el daño de la BHE sea una condición necesaria para que
tenga lugar un aumento del FSC y del IMC mediado por receptores
b, aunque probablemente exagerará el fenómeno.
b-Bloqueantes.Se ha descrito de diversas maneras que
los b-bloqueantes reducen o no poseen efecto sobre el FSC y el IMC.
En dos estudios realizados en seres humanos, 5mg IV de proprano-
lo y 0,75mg/kg IV de labetalo no tuvieron efecto alguno sobre
el FSC ni sobre la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (VFSC),
respectivamente. Se producen reducciones modestas en el FSC tras
la administración de labetalol en una craneotomía a pacientes
hipertensos durante la inducción anestésica urgente. Se ha descrito
que el esmolol acorta las crisis inducidas por la terapia electrocon-
vulsiva (TEC), lo que sugiere que cruza la BHE intacta. Los niveles
de catecolaminas en el momento de la administración de bloquean-
tes b-adrenérgicos o el estado de la BHE (o ambos) pueden influir
en el efecto de estos fármacos. La base de datos que evalúa estas
posibilidades es incompleta. No obstante, la información recogida
sugiere que es poco probable que los b-bloqueantes tengan efectos
adversos en pacientes con patología intracraneal, más allá de los que
son secundarios a los cambios en la presión de perfusión.
Dopamina.El uso de la dopamina está ampliamente exten-
dido en el tratamiento de las alteraciones hemodinámicas. Además,
se utiliza habitualmente para aumentar la función del sistema car-
diovascular normal cuando se desea una elevación de la PAM como
coadyuvante en el tratamiento de la isquemia cerebral focal, espe-
cialmente en el contexto de un vasoespasmo. Sin embargo, sus
efectos sobre el FSC y el IMC no han sido definidos con precisión.
Tomados conjuntamente, todos los datos disponible sugieren que
el efecto predominante de la dopamina en el árbol vascular cerebral,
cuando se administra a dosis bajas, es probablemente una vasodila-
tación leve con un cambio mínimo del IMC. Se han comunicado
incrementos del IMC en regiones concretas del cerebro, como el
plexo coroideo y los ganglios basales. Sin embargo, el flujo sanguíneo
cortical global no se ve influid . No se observa vasoconstricción de
los vasos cerebrales cuando se administran dosis de dopamina supe-
riores a 100mg/kg/min. En la misma investigación, la dobutamina
fue asociada a incrementos del FSC y del IMC del orden del 20 al
30 El fenoldopam es un agonista dopaminérgico con actividad
sobre el receptor DA1 y el receptor a2. La administración de fenol-
dopam conduce a una vasodilatación sistémica y a una reducción de
la presión sanguínea sistémica. En los seres humanos el fenoldopam
disminuyó la presión sanguínea sistémica hasta un nivel por encima
del LIA; sin embargo, existía una reducción modesta (≈15 %) del
FSC que no aumentaba hasta los niveles normales cuando se man-
tenía la presión sanguínea sistémic . Esta reducción del FSC fue
atribuida a la actividad a2 del fenoldopam. Se desconoce el impacto
que esta reducción del FSC puede tener sobre cerebros dañados.
Agonistas- a2.Actualmente existe un considerable interés
sobre los agonistas a2 debido a sus aparentes efectos analgésicos y
sedantes. En esta clase se incluyen la dexmedetomidina y la cloni-
dina, esta última un agonista a2 mucho menos específico y menos
potente.Dos investigaciones llevadas a cabo en voluntarios humanos
han demostrado la capacidad de la dexmedetomidina para dismi-
nuir el FSC. La dexmedetomidina redujo la velocidad del flujo en
la arteria cerebral media (ACM) de forma dependiente de la dosis,
y la reducción máxima fue del 25%, aproximadament La dexme-
detomidina (1 mg/kg en bolo e infusión a 0,2 o a 0,6 mg/kg/hora)
disminuyó el FSC en alrededor de un 30 en voluntarios humanos
sanos. En ninguna de estas dos investigaciones se midió el IMC y
no se aclaró si la reducción del FSC se debía a una acción vasocons-
trictora directa de la dexmedetomidina o a una supresión del IMC
con una reducción correspondiente del FSC. En un estudio más
reciente de la dexmedetomidina en seres humanos sanos en el que
se midieron tanto la velocidad del flujo de la ACM como el IMC, la
dexmedetomidina redujo la velocidad del flujo de la ACM de forma
paralela a la reducción del IM Estos datos indican que los efectos
de la dexmedetomidina sobre el FSC están mediados sobre todo por
su capacidad para suprimir el IMC. Los efectos bien conocidos de
la dexmedetomidina para disminuir la presión sanguínea sistémica
merecen una consideración cuidadosa si se emplea en pacientes que
tienen una dependencia crítica a una presión de perfusión colateral,
sobre todo durante la fase de recuperación de un anestésico.
Edad
El paso del tiempo, desde la infancia hasta la edad adulta tardía, se
asocia a una reducción progresiva del FSC y del CMRO . Esta
disminución puede reflejar la pérdida neuronal progresiva que se
produce con el envejecimiento.
Fisiología cerebral y efectos de los anestésicos 77 3
Sección I
Fisiología y anestesia
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