Miller Anestesia

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Efectos de los anestésicos sobre el
flujo sanguíneo cerebral y sobre
el índice metabólico cerebral
Esta sección analiza el efecto de los fármacos anestésicos sobre el
FSC y el IMC. Incluye una breve mención a las influencias sobre la
autorregulación, la respuesta al CO2 y al volumen sanguíneo cere-
bral (VSC). Los efectos sobre la dinámica del LCR, la BHE y la
epileptogénesis se tratan más adelante.
En neuroanestesia se ha puesto mucho en énfasis en el modo
en que los fármacos anestésicos y las técnicas influyen sobre el FSC.
Este interés responde a dos cuestiones. En primer lugar, el suminis-
tro de sustratos energéticos depende del FSC y, en el contexto de una
isquemia, alteraciones modestas del FSC pueden influir de forma
sustancial sobre la viabilidad neuronal. En segundo lugar, el control
y la manipulación del FSC son vitales en el manejo de la PIC, puesto
que así como el FSC varía como respuesta a las influencias vasocons-
trictoras-vasodilatadoras, el VSC varía de forma acord Con res-
pecto a la PIC, el VSC es la variable más crítica. En el cerebro normal,
el VSC es de aproximadamente 5ml/100g de tejid y, sobre un
rango de Paco2 comprendido entre 25 y 70 mmHg, el VSC cambia
alrededor de 0,049ml/100g por cada 1 mmHg de variación de la
Paco2. En un cerebro adulto que pese aproximadamente 1.400g esto
puede representar un cambio de 20ml del total de VSC para un
rango de Paco2 comprendido entre 25 y 55 mmHg. Hablando de
una manera práctica se puede decir que es mucho más difícil medir
el VSC que el FSC, por lo que existe una carencia relativa de datos,
especialmente en los seres humanos.
Aunque las variaciones del FSC y del VSC se producen por lo
general en paralelo, la proporción de cambio del VSC es menor que
la magnitud de la variación del FSC ); para un aumento dado
del FSC,el incremento delVSC es considerablementemenor.Además,
bajo determinadas circunstancias, el VSC y el FSC varían de forma
independiente. Por ejemplo, durante la isquemia cerebral, el VSC
aumenta mientras que el FSC se reduce de forma significativ La
autorregulación sirve normalmente para prevenir los aumentos del
VSC relacionados con la PAM. De hecho, conforme la circulación
cerebral se constriñe con el fin de mantener un FSC constante ante
una subida de la PAM, el VSC disminuye realment Cuando la autorregulación está alterada o se excede su límite superior (
≈150mmHg),
el FSC y el VSC aumentan de forma paralela a los incrementos
de la presión arterial (v. . Una PAM descendente eleva pro-
gresivamente el VSC en la medida en que la circulación cerebral se
dilata para mantener el flujo constante, y los aumentos exagerados
del VSC se producen cuando la PAM cae por debajo del LI En
personas normales, los incrementos iniciales del FSC no producen
una elevación significativa de la PIC, puesto que existe una laxitud
para ajustes compensatorios por parte de otros compartimentos
intracraneales (p. ej., un trasvase de la sangre venosa y del LCR hacia
vasos extracerebrales y hacia el espacio subaracnoideo espinal, res-
pectivamente). Cuando la distensibilida intracraneal está reducida,
un aumento del VSC puede producir una herniación cerebral o
reducir suficientemente la PPC como para provocar isquemia.
Se han llevado a cabo varias investigaciones sobre los efectos
de los anestésicos en el VSC en cerebros normale . Los efectos que
se han observados confirman en general una relación paralela entre
el FSC y el VSC. Sin embargo, la relación no es consistentemente
1: , y puede haber influencias sobre el VSC que son independien-
tes del FSC. También es posible, aunque no se ha explorado, que los
anestésicos influyan en la porción venosa de la circulación cerebral.
Aunque las venas intracraneales constituyen en gran parte un com-
partimento pasivo, existen indicios de que en ciertas especies existe
algún tipo de control activo del calibre venoso,ya sea por mecanismos
neurógenos o humorales.A día de hoy, no hay evidencia de que estos
efectos directos tengan alguna relevancia clínica. No obstante, no
debe subestimarse la importancia del volumen de sangre en la porción
venosa de la circulación cerebral. La ingurgitación pasiva de estos
vasos, como resultado de una posición de la cabeza hacia abajo, de la
compresión del sistema venoso yugular o de una presión intratorácica
elevada, puede tener efectos dramáticos sobre la PIC (v. fig. 53-5).
Fármacos anestésicos intravenosos
El patrón general del efecto de los anestésicos intravenosos es el de
alteraciones paralelas del VSC y del FSC. La inmensa mayoría
de los anestésicos intravenosos producen una reducción de ambos.
La ketamina, que provoca un aumento del IMC y del FSC, es la
excepción. En la se comparan los efectos que sobre el
FSC humano tienen los anestésicos intravenosos seleccionados.
Es probable que los cambios en el FSC inducidos por anes-
tésicos intravenosos sean en gran parte el resultado de los efectos
sobre el IMC que se producen en paralelo (acoplados) a las varia-
ciones en el FSC. Si ésta fuera toda la explicación, la proporción
FSC/IMC debería ser la misma para todos los anestésicos, pero esto
no es así. También existen efectos directos sobre el músculo liso de
los vasos cerebrales (p. ej., vasoconstricción, vasodilatación y alte-
ración de la función autorreguladora) que contribuyen al efecto
neto. Por ejemplo, aunque generalmente se cree que los barbitúricos
actúan como vasoconstrictores cerebrales, algunos agentes barbitú-
ricos provocan en realidad una relajación de la musculatura lisa de
los vasos cerebrales en preparaciones aisladas de dichos vaso Sin
embargo, in vivo se produce una reducción sustancial del IMC, y el
efecto neto en el momento de la supresión del EEG es una vasocons-
*Obsérvese aquí un uso incorrecto de la terminología que está
bien arraigad . La curva de «distensibilidad» que habitualmente se traza
para describir la relación presión intracraneal-volumen (fig. 56-3), repre-
senta en realidad la relación ∆P/∆V (elastancia) y no la relación ∆V/ ∆P
(distensibilidad). Lo que aquí se menciona como «distensibilidad redu-
cida» se describe de forma más correcta como «elastancia incrementada».
No obstante, puesto que la literatura existente utiliza de forma más habi-
tual el término «distensibilidad» hemos mantenido aquí el uso incorrecto,
sin corregirlo.
78 Fisiología y anestesia I
Figura 3-6Relación entre flujo sanguíneo cerebral (FSC) y volumen sanguíneo
cerebral (VSC). Obsérvese que aunque existe una relación lineal entre FSC y
VSC, la magnitud del cambio en el VSC para un cambio determinado del FSC
es considerablemente menor. En esta figura, un incremento del FSC del 50%
produce un cambio del VSC sólo del 20%.