Miller Anestesia

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tricción y una reducción sustancial del FS Parece que, en general,
la autorregulación y la respuesta al CO2 están mantenidas durante
la administración de fármacos anestésicos intravenosos.
Barbitúricos
Con los barbitúricos se produce una reducción dependiente de la
dosis del FSC y del IMC.Al inicio de la anestesia, el FSC y el CMRO2
se reducen aproximadamente un 30 . Cuando se produce una
supresión completa del EEG mediante dosis elevadas de tiopental,
el FSC y el IMC se ven reducidos alrededor de un 50% Aumen-
tos posteriores en la dosis del barbitúrico no tienen efectos adicio-
nales sobre el IM Estas observaciones sugieren que el efecto
principal de dosis no tóxicas de anestésicos depresores es una reduc-
ción del componente del metabolismo cerebral que está ligado a la
actividad eléctrica de la función cerebral (p. ej., la actividad neuro-
fisiológica), con una disminución mínima del segundo componente,
el que está relacionado con la homeostasis celular (v. ).
La tolerancia del FSC/IMC a los efectos de los barbitúricos se
puede desarrollar rápidament . En pacientes con traumatismos cra-
neales graves mantenidos en «coma barbitúrico» durante 72 horas, la
concentración sanguínea de tiamilal necesaria para mantener un
patrón EEG de salvas-supresión fue progresivamente mayor al final de
las primeras 24 horas y siguió incrementándose en el transcurso de las
48 horas siguiente Durante la anestesia profunda con pentobarbital,
la autorregulación es mantenida a presiones arteriales de apenas
60 mmHg. También persiste la respuesta al CO2.
Propofol
Los efectos del propofol (2,6-diisopropilfenol) sobre el FSC y el IMC
parecen ser bastante similares a los de los barbitúricos. Las investi-
gaciones en seres humanos han revelado reducciones sustanciales
tanto del FSC como del IMC tras la administración de propofo
En voluntarios sanos, los niveles quirúrgicos de propofol redujeron
el FSC entre el 53 y el 79% en comparación con el estado de vigili .
Alkire y cols. valoraron el metabolismo cerebral de glucosa en volun-
tarios mediante tomografía por emisión de positrones (PET) antes
de la infusión de propofol y durante la misma hasta llegar a la
arreactivida . El índice metabólico cerebral global se redujo entre
un 48 y un 58%, y se observó una heterogeneidad regional limitada.
Al compararla con la anestesia mediante isoflurano-fentanilo o
sevoflurano-fentanilo, una combinación de propofol y fentanilo
mostró que reducía la presión subdural en pacientes con tumores
intracraneales y disminuía el gradiente de saturación arteriovenoso
de oxígeno (GAVO2 Todas estas investigaciones llevadas a cabo
en seres humanos indican que el propofol efectúa una reducción en
el IMC, y reduce el FSC, el VSC y la PIC de manera secundaria.
Tanto la respuesta al CO2 como la autorregulación parecen
estar preservadas durante la administración de propofol en los seres
humano , incluso cuando se suministra a dosis que producen un
patrón EEG de salvas-supresió La magnitud en la reducción del
FSC durante la hipocapnia está disminuida durante la administra-
ción de propofol. Probablemente este efecto se deba a la vasocons-
tricción cerebral inducida por la supresión del IMC, que limita una
posterior vasoconstricción mediada por hipocapnia.
Etomidato
Los efectos del etomidato sobre el FSC y el IMC también son similares
a los de los barbitúricos. En el ser humano se producen reducciones
más o menos equivalentes del FSC y del IM y, en general, se
acompañan de una supresión progresiva del EEG. La inducción de la
anestesia, tanto con tiopental como con etomidato, produjo una
reducción similar de la velocidad del flujo en la ACM de aproxima-
damente un 27 . Los cambios en el FSC/IMC son sustanciales.
Renou y cols administraron aproximadamente 0,2mg/kg de etomi-
dato a adultos y observaron unas reducciones medias en el FSC y en
el IMC del 34 y 45%, respectivamente. Como ocurre con los barbitú-
ricos, no existen disminuciones posteriores del IMC cuando se sumi-
nistra una dosis adicional del fármaco después de haber administrado
una dosis suficiente como para producir una supresión del EEG. Este
último fenómeno no se ha demostrado en el ser humano.Sin embargo,
Bingham y cols observaron que el etomidato disminuyó la PIC
cuando se administraba a pacientes con traumatismo craneal grave
en los que la actividad EEG estaba bien preservada, pero el fármaco
era ineficaz cuando había una supresión sustancial previa del EEG.
La supresión global del IMC conseguida con el etomidato es ligera-
mente menos profunda que la que se consigue con isoflurano y
barbitúricos. Estos datos son congruentes con la observación según
la cual, al contrario de lo que ocurre con los barbitúricos, que provo-
can una supresión del IMC a través de todo el cerebro, la supresión
producida por el etomidato varía regionalmente y se produce de
forma mayoritaria en las estructuras del prosencéfalo.
Se ha demostrado que el etomidato ha sido efectivo en la
reducción de la PIC sin producir una disminución de la PPC en
pacientes con tumores intracraneale y en personas con trauma-
tismos craneale Sin embargo, se ha constatado que la adminis-
tración de etomidato exacerba la hipoxia tisular cerebral y la
acidosis en pacientes a los que se les había ocluido temporalmente
la ACM durante la cirugí . Preocupaciones adicionales con res-
pecto a la aparición de la supresión de la función adrenocortical y
de daño renal causados por el excipiente de propilenglico deter-
minen probablemente que su uso sea más bien puntual.
En los seres humanos, la reactividad al CO2 está preservada
durante la administración de etomidat . No se ha evaluado la
autorregulación. La epileptogénesis y las mioclonías se comentan
en una sección posterior.
Fisiología cerebral y efectos de los anestésicos 79 3
Sección I
Fisiología y anestesia
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Figura 3-7Cambios en el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y en el índice
metabólico cerebral de oxígeno (CMRO2) producidos por agentes anestésicos
intravenosos. Los datos se han extraído de investigaciones en seres humanos y se
presentan en forma del porcentaje de cambio a partir de valores control no
anestesiados. Los valores de IMC de dexmedetomidina fueron determinados
sobre una situación basal de anestesia con isoflurano al 0,5%. Véase el texto para
más detalle. No hay datos disponibles en seres humanos acerca de los efectos del
midazolam sobre el CMRO2. (Datos de las referencias bibliográficas 22 y 33-44.)