Miller Anestesia

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tres estímulos clínicos: intubación, incisión cutánea y cierre
cutáneo. En la se muestran las curvas para cada
paciente de la probabilidad de que no se produzca respuesta
durante la cirugía. La atenuación de la respuesta a la intubación
requiere concentraciones plasmáticas significativamente más
elevadas de alfentanilo que la atenuación de la respuesta a la
incisión cutánea. En la se muestran los valores de la
Cp50 para estas respuestas clínicas.
El remifentanilo es el opioide más nuevo de la familia del
fentanilo y tiene un enlace éster único susceptible a la hidrólisis
por esterasas inespecíficas sanguíneas y esterasas tisulares, por lo
que presenta un metabolismo muy rápido. Minto y cols
cuantificaron la farmacocinética y la dinámica de la población de
este opioide utilizando técnicas de simulación para desarrollar
pautas de actuación de la posología. Drover y Lemmen aplica-
ron los conceptos de profundidad de la anestesia de los opioides
desarrollados por Ausems y cols para definir las concentraciones
plasmáticas terapéuticas del remifentanilo en los pacientes
quirúrgicos.
El método para la administración de opioides que presen-
taron Ausems y cols proporcionó una visión útil para la eva-
luación clínica de la profundidad de la anestesia. La sobredosis
de opioides no puede juzgarse intraoperatoriamente en un
paciente paralizado. Sólo al final de la anestesia, cuando debe
producirse la ventilación espontánea, se sabe si la administración
de opioides ha sido excesiva. Para prevenir la sobredosis, Ausems
y cols propusieron titular la velocidad de la infusión del alfen-
tanilo hasta encontrar la tasa eficaz más baja posible de la admi-
nistración de opioides. Una vez que se ha determinado la tasa de
la infusión asociada a sensibilidad hemodinámica (es decir,
«anestesia ligera»), se aumenta la tasa ligeramente para propor-
cionar un componente analgésico adecuado para conseguir un
estado de insensibilidad. La administración de bolos intraveno-
sos intermitentes de opioides no es tan eficaz como una infusión
a velocidad variable cuando se titulan las concentraciones plas-
máticas de opioides para obtener el efecto clínic . La gran
pendiente de la curva de concentración frente a respuesta de
alfentanilo B) muestra un aumento pequeño de la
concentración plasmática del fármaco que convierte rápidamente
un estado inadecuado de anestesia (un 100% de probabilidad de
respuesta a los estímulos) en un estado anestésico adecuado.
Debido a la variabilidad moderada de la farmacocinética del
alfentanilo, es necesario realizar este proceso de titulación de la
1014 Control de la anestesia III
Figura 29-17 A, Relación entre la concentración plasmática de alfentanilo y
la respuesta/sin respuesta a tres hechos específicos de corta duración. Los
datos cuánticos se caracterizan por la regresión logística en el panel
inferior,±error estándar para Cp50 , que es la concentración plasmática de
alfentanilo asociada con un 50% de probabilidad de que no haya respuesta.
B, Concentración plasmática de alfentanilo frente a la probabilidad de que no
haya respuesta para cada uno de los 34 pacientes durante la fase
intraabdominal de la cirugía abdominal inferior. Los círculos representan los
valores de la Cp50, y la línea oscura la respuesta media de los 34 pacientes.
(A, De Ausems ME, Hug CC Jr, Stanski DR, Burm AG: Plasma concentrations of
alfentanil required to supplement nitrous oxide anesthesia for general
surgery. Anesthesiology 65:362-373, 1986; B, de Ausems ME, Vuyk J, Hug CC
Jr, Stanski DR: Comparison of computer-assisted infusion versus intermittent
bolus administration of alfentanil as a supplement to nitrous oxide for lower
abdominal surgery. Anesthesiology 68:851-861, 1988.)
Tabla 29-6Valores de la Cp50 para sucesos perioperatorios y manipulación
intraoperatoria asociados con tres tipos de procedimientos quirúrgicos
durante la anestesia con alfentanilo
Suceso Cp50 (ng/ml)
Eventos únicos
Intubación
Incisión cutánea
Cierre de la piel
Ventilación espontánea
475 ± 2
279 ± 20
150 ± 23
233 ± 13
Manipulación intraoperatoria
Cirugía de la mama (n =12)
Abdominal inferior (n =14)
Abdominal superior (n =11)
270 ± 6
309 ± 44
412 ± 135
*Error estándar del valor estimado para el parámetro.
†Los valores se representan como media±DE.
Cp50, concentración plasmática de un fármaco que produce un 50% de probabilidad
de suprimir una respuesta a un estímulo dado.
De Ausems ME, Vuyk J, Hug CC Jr, Stanski DR: Comparison of computer-assisted
infusion versus intermittent bolus administration of alfentanil as a supplement to
nitrous oxide for lower abdominal surgery.Anesthesiology 68:851-861, 1988.