Miller Anestesia

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se utilizó una bomba de infusión controlada. Después de dejar
5 minutos para el equilibrio cerebro-sangre, se aplicaron estímulos
dolorosos cada vez más intensos (órdenes verbales, descarga eléc-
trica de 50Hz, pellizco del músculo trapecio, laringoscopia e intu-
bación) a intervalos de 1 minuto hasta que el paciente respondía
verbalmente o se movía de forma voluntaria. Este abordaje separaba
las concentraciones cada vez más elevadas de tiopental necesarias
para bloquear los estímulos dolorosos cada vez más intensos.
Kazama y cols examinaron la farmacodinámica del propofol
solo y del propofol con fentanilo utilizando los estímulos dolorosos
definidos/respuestas de movimiento que Hung y cols utilizaron
para el tiopental y la metodología hemodinámica desarrollada por
Zbinden y cols para el isoflurano. Estos resultados se muestran en
la . El propofol suprimía fácilmente la respuesta verbal,
mientras que la respuesta a la intubación era la más difícil de supri-
mir. El tétanos, la incisión y la laringoscopia fueron igual de doloro-
sos en este paradigma. Kazama y cols. también observaron que
añadir una concentración de fentanilo del estado de equilibrio de 1
o 3ng/ml disminuía mínimamente la cantidad de propofol necesario
para suprimir la respuesta verbal, pero disminuía mucho la cantidad
de propofol necesario para suprimir la respuesta al tétanos, la larin-
goscopia, la incisión cutánea y la intubació De forma parecida a
como Zbinden y cols lo describieron para el isoflurano, añadir
fentanilo al propofol atenuaba el aumento de la presión arterial sis-
tólica de forma dependiente de la dosis. La metodología conceptual
que utilizaron Kazama y cols. permite describir la profundidad de la
anestesia utilizando varios estímulos dolorosos definidos, como se
analizó antes en este capítulo, y apoya el cuadro intelectual de la
profundidad de la anestesia que se muestra en la .
Vuyk y cols definieron la cuantificación de la profundidad
clínica de la anestesia para la combinación de un opioide y un
anestésico intravenoso. Utilizando la metodología farmacodiná-
mica desarrollada por Ausems y cols se evaluó la interacción de
una concentración plasmática constante de propofol (en lugar de
óxido nitroso) cuando se titulaba el alfentanilo hasta conseguir la
respuesta clínica. El propofol tiene una interacción significativa con
el alfentanilo, por lo que es necesario disminuir la dosis total y las
concentraciones plasmáticas de alfentanilo para conseguir una
anestesia adecuada. La indica que la dosis total de alfen-
tanilo necesaria disminuye de 22,8mg, con un 66% de óxido
nitroso, a 10,3mg con una concentración plasmática de propofol
equilibrada de 4mg/ml. El mecanismo de esta disminución de la
dosis necesaria es una potenciación marcada del alfentanilo de
forma que las concentraciones plasmáticas del mismo necesarias
para alcanzar el mismo grado de efecto farmacológico son de dos
a cuatro veces menores si se utiliza propofol.
En un estudio posterior, Vuyk y cols. usaron la misma meto-
dología, pero aleatorizaron los pacientes quirúrgicos para conseguir
un rango de concentraciones sanguíneas de propofol constant
Cuando las concentraciones sanguíneas de propofol aumentaron de
2 a 10mg/ml, la Cp50 del alfentanilo disminuyó de 170 a 25ng/ml
para la laringoscopia, de 280 a 23ng/ml para la intubación, de 259 a
9ng/ml al abrir el peritoneo y de 209 a 16ng/ml para los estímulos
quirúrgicos intraabdominales. Cuando las concentraciones plasmá-
ticas de alfentanilo se aumentaron de 10 a 150ng/ml, la Cp50 para el
propofol, a fin de recobrar la consciencia, se redujo de 3,8 a 0,8mg/ml.
Este estudio confirma la gran interacción sinérgica del propofol con
el alfentanilo. Vuyk y cols. utilizaron simulaciones por ordenador de
sus datos para sugerir que las concentraciones óptimas de propofol
en sangre y de alfentanilo en plasma, que permitían la recuperación
más rápida desde la anestesia durante la operación, son de 3,5 y de
85ng/ml, respectivamente. Un comentario editoria sobre este
estudio proporcionó más información guía para emplear la interac-
ción cuantitativa del propofol y el alfentanilo con el fin de diseñar
regímenes de dosificación para la anestesia intravenosa general.
Opioides
Como se ha indicado antes, la administración intravenosa de dosis
elevadas de tiopental o propofol no es eficaz para eliminar la respuesta
hemodinámica a los estímulos muy dolorosos, como la laringoscopia
y la intubación (v. también cap. 17 . El fentanilo disminuye las
necesidades anestésicas de tiopental o propofol proporcionando
efectos antinociceptivos que los hipnóticos intravenosos no propocio-
na .Aunque no es absolutamente necesario conseguir las variables
que se muestran en la como indica la , típica-
mente los opioides se han combinado con fármacos hipnóticos para
crear el estado de insensibilidad que conocemos como anestesia.
Opioides como anestésicos completos
En 1947, Neff y cols utilizaron meperidina como suplemento
intravenoso de la anestesia con óxido nitroso/oxígeno. El uso
posterior de opioides sin el uso concurrente de hipnóticos coincidió
con el desarrollo de la cirugía cardíaca y los cuidados intensivos
1012 Control de la anestesia III
Figura 29-15Relación entre la concentración de propofol y la respuesta
para cinco estímulos clínicamente importantes: verbal, tétanos eléctrico,
laringoscopia, incisión e intubación. (De Kazama T, Ikeda K, Morita K:
Reduction by fentanyl of the Cp50 values of propofol and hemodynamic
responses to various noxious stimuli. Anesthesiology 87:213-227, 1997.)
Tabla 29-5Interacción del propofol y el óxido nitroso con alfentanilo en la
cirugía abdominal inferior
Suceso
Cp50 de alfentanilo (ng/ml)
junto con
Propofol Óxido nitroso
Concentración estable de
propofol o de óxido nitroso
4,0 ±0,6 mg/ml
(rango, 3,2 a 4,9)
66%
Intubación 92 ± 2 429 ±4
Incisión cutánea 55 ± 1 101 ±1
Disección intraabdominal 66 ± 3 206 ±6
Dosis total de alfentanilo (mg) 10,3± 6, 22,8 ± 6,4†
*± error estándar.
†± desviación estándar.
Modificada de Vuyk J, Lim T, Engbers FH y cols.: Pharmacodynamics of alfentanil as
a supplement to propofol or nitrous oxide for lower abdominal surgery in female
patients. Anesthesiology 78:1036-1045, 1993.