Miller Anestesia

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Se ha investigado la utilidad del BIS (Aspect Medical Systems,
Inc.) para prevenir la consciencia en tres estudios grandes. Ekman y
cols realizaron un estudio de cohorte prospectivo en pacientes
suecos que se sometieron a cirugía no cardíaca bajo anestesia general
y relajante con vigilancia rutinaria del BIS. Los pacientes se entrevis-
taron tres veces con un cuestionario de Brice modificado. La inci-
dencia de consciencia disminuyó significativamente en el grupo en
el que se vigiló el BIS en comparación con un grupo de control
histórico sin vigilancia del BIS (el 0,04 frente a 0,18%; p =0,038).
Myles y cols realizaron un estudio controlado aleatori-
zado internacional en 2.463 pacientes con riesgo elevado de cons-
ciencia que se sometieron a todos los tipos de cirugía bajo
anestesia general y relajante (el ensayo B-Aware). Los pacientes
se seleccionaron al azar para recibir anestesia guiada por BIS (BIS
titulado a 40-60) o cuidados habituales y se entrevistaron tres
veces con un cuestionario de Brice modificado. La incidencia
global de consciencia fue del 0,5%. Hubo dos casos confirmados
de consciencia en el grupo guiado por BIS y 11 casos confirma­
dos en el grupo de control (odds ratio, 0,18; intervalo de con-
fianza del 95%, 0,02 a 0,84; p = 0,22). En ningún caso se predijo
la consciencia por los signos clínicos. Los autores llegaron a la
conclusión de que se recomienda vigilar el BIS en pacientes con
alto riesgo de consciencia que se someten a anestesia general y
relajante.
Recientemente, Avidan y cols observaron los resultados de
un ensayo controlado aleatorizado que se realizó en un único
centro con 1.941 pacientes con riesgo mayor de consciencia que se
sometieron a todo tipo de cirugía bajo anestesia general y relajante.
Los pacientes se seleccionaron al azar para recibir anestesia guiada
por BIS (BIS titulado a 40-60) o mediante concentraciones telees-
piratorias de gas anestésico (CTE) de 0,7 a 1,3 CAM y fueron
entrevistados tres veces con un cuestionario de Brice modificado.
La incidencia global de consciencia fue del 0,2%. Hubo dos casos
de consciencia en cada grupo (diferencia absoluta, 0%; intervalo de
confianza del 95%,−0,56% a 0,57%). Los autores llegaron a la con-
clusión de que sus resultados no apoyaban la vigilancia habitual del
BIS. Posteriormente, se ha demostrado que el estudio no tenía
capacidad para confirmar una diferencia en la medida en que la
incidencia de la consciencia fue mucho menor que la anticipada
por el cálculo del tamaño de la muestra, los pacientes tenían un
riesgo relativamente bajo y las CTE en el rango de CAM de 0,7 a
1,3 probablemente prevengan la consciencia (si el paciente puede
tolerar las consecuencias hemodinámicas . De hecho, un expo-
nente adecuado para detectar una diferencia entre el BIS y las CTE
necesitaría un grupo de un tamaño de más de 9.000 pacientes
Aunque no es posible llegar a una conclusión sobre la eficacia
relativa del BIS y las CTE a partir de este estudio, Avidan y cols.
han provocado una discusión sobre si la anestesia guiada por CTE
es un forma viable de prevenir la conscienci .
En general, las pruebas actuales indican que la vigilancia del
BIS puede disminuir, pero no eliminar, el riesgo de conscienci .
El fracaso para responder adecuadamente a los cambios del índice
(es decir, permitir valores del BIS sostenidos por encima del rango
recomendado , el fracaso para reconocer la posibilidad de los
valores erróneos o de artefacto y la posibilidad de consciencia
pueden producirse a valores del BIS dentro del rango recomen-
dad son motivos por los que puede producirse consciencia en
pacientes en los que se vigila el BIS. Es más, no existen datos espe-
cíficos de otros monitores basados en el EEG disponibles. Según
esto, el grupo de trabajo deASA concluye que «la decisión de utilizar
un monitor de la función cerebral debe tomarse basándose en cada
caso en particular y por el médico en concreto para pacientes selec-
cionados (es decir, anestesia ligera) Este análisis también debe
tener en cuenta el coste posible de utilizar esta tecnología para
prevenir una complicación de la anestesia relativamente rar .
Consecuencias de la consciencia
Los primeros informes sobre las consecuencias psicológicas de la
consciencia se basaban en diseños de estudios retrospectivos en los
que los pacientes se identificaron mediante publicidad, referencia o
análisis de demandas cerrada Estos estudios ilustraban el
estrés negativo que puede producirse debido a un episodio de cons-
ciencia, pero no confirmaban el espectro de síntomas o la incidencia
de SEPT. Más recientemente, Lennmarken y cols revisaron la inci-
dencia de las secuelas psicológicas en 18 casos de consciencia iden-
tificados de forma prospectiva. Tres semanas después del episodio,
parecía que todos los pacientes lo afrontaban bien y se interrumpió
el seguimiento. Dos años después, fue imposible ponerse en contacto
con dos pacientes, uno había muerto y seis se negaron a ser entre-
vistados. De los nueve pacientes que se entrevistaron, cuatro tenían
una incapacidad grave debido al SEPT y otros tres mostraban más
síntomas menores. Estos autores indicaron que la incidencia del
SEPT podría ser mayor del 50% en la medida en que evitar las
situaciones médicas es uno de los signos del SEPT. Posteriormente,
este grupo de investigadores observó un resultado opuest Pregun-
taron a 2.681 pacientes de forma consecutiva si habían estado cons-
cientes en el pasado e identificaron un estrés emocional mayor unos
días después del episodio que más adelante (incidencia de síntomas
psicológicos tardíos, 33%). Llegaron a la conclusión de que la meto-
dología del estudio puede influir en el resultado.
No se han identificado los factores de riesgo del SEPT en el
marco de la consciencia. Los comentaristas han indicado que los
recuerdos del dolor de la cirugía y una respuesta poco comprensiva
de los asistentes sanitarios podían contribui . En la literatura
psicológica se indica que la disociación peritraumática es un factor
de predicción de la gravedad de los síntomas postraumático . Se
necesita investigar más en esta área.
Los episodios de consciencia también pueden tener conse-
cuencias para el anestesiólogo. La mayoría de los pacientes que
sufren un episodio de consciencia no ponen una demanda ni
generan atención no deseada de los medios o de las autoridades
competentes. Podría esperarse que la buena comunicación y el
apoyo al paciente podrían prevenir no sólo las secuelas negativas
para el paciente sino también los procesos judiciale El ASA
Closed Claims Project proporciona un análisis útil de los casos en
que se han producido demandas en los Estados Unidos. En el
período de 1990 a 2001 se pusieron 55 demandas, y se identificaron
cuidados de calidad inferior a lo establecido en el 47% de los casos,
y en el 46% se llegó a un acuerdo económico con el paciente
(cantidad económica media de 41.210 dólares [muy inferior a las
cantidades medias en otras demandas sobre anestesia general])
Es difícil decir si la atención que últimamente se ha prestado a la
consciencia y la disponibilidad de la monitorización basada en el
EE aumentará o disminuirá la responsabilidad sobre la cons-
ciencia en el futuro.
Formación de recuerdos inconscientes
durante la anestesia
Durante los últimos 40 años, los científicos han investigado si los
pacientes pueden formar recuerdos inconscientes durante la aneste-
sia y si la importancia de estos recuerdos tiene algún interé En el
primer estudio sistemático sobre este tema, Levinso simuló una
crisis durante la anestesia y después hipnotizó a los pacientes para
determinar si habían conservado recuerdos inconscientes de la crisis.
Ningún paciente tenía recuerdos activos de los hechos ocurridos
durante la anestesia, pero bajo hipnosis 4 de los 10 pacientes pudie-
ron recordar la crisis con precisión. Sin embargo, este estudio y los
posteriore fueron rechazados por la incapacidad para descartar la
Monitorización de la profundidad de la anestesia 1007 29
Sección III
Control de la anestesia
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