Miller Anestesia

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anestesia inadecuada o disminuir la influencia de los recuerdos
activos cuando se comprobaba la memoria inconsciente.
Desde mediados de la década de 1990, los investigadores
tienen más cuidado con el control de la anestesia profunda utili-
zando la vigilancia basada en el EEG y han utilizado pruebas prin-
cipales de percepción que miden los recuerdos explícitos e
implícitos en una única prueba que implica el paradigma del
proceso de disociació Estos estudios revelaron que los recuer-
dos inconscientes se conservan si la anestesia es relativamente
ligera o de profundidad variable y que durante la cirugía se pro-
nuncian palabra . Por ejemplo, Lubke y cols investigaron a
pacientes con traumatismos en los que se indujo anestesia general
para la cirugía utilizando la prueba de terminar la raíz de la palabra
y el paradigma del proceso de disociación. El número de raíces
terminadas con palabras presentadas durante la cirugía («acier-
tos») aumentó cuando aumentaban los valores del BIS,y lamemoria
implícita se demostró a valores del BIS de menos de 60. Stonell y
cols observaron imprimación con éxito a valores del BIS supe-
riores a 50, mientras que Deeprose y cols observaron imprima-
ción a valores del BIS medios de 42. Por el contrario, Kerssens y
cols utilizaron un rango del BIS parecido, pero consiguieron una
fluctuación de los valores del BIS inferiores (el 1% frente al 8-11%
en los estudios antes mencionados No pudieron demostrar
ninguna formación de recuerdos inconscientes.Este estudio destaca
que parece que son necesarias las excursiones a los planos ligeros
de la anestesia para que se formen recuerdos.
Por último,¿la formación de recuerdos inconscientes durante
la anestesia tiene consecuencias para el paciente? En la literatura
del campo de la psicología se ha observado que la imprimación
aumenta las tendencias existentes (ésta es la base de las técnicas de
la publicidad subliminal). Sin embargo, no existen pruebas de que
la formación de recuerdos inconscientes tenga efectos adversos o
incluso terapéuticos después de la anestesia general. No obstante,
durante la anestesia debemos evitar hacer comentarios que no
queremos que nuestros pacientes oiga
Sueños durante la anestesia
Los sueños durante la anestesia son un fenómeno fascinante que
se observa con frecuencia y que no obstante sigue sin conocerse
bien. La incidencia de sueños durante la anestesia varía según la
edad y el sexo de los pacientes, el tipo de anestesia y el momento
de la entrevista postoperatoria. Los sueños son más frecuentes
entre los pacientes más jóvene y después de la anestesia con
propofo opiode o ketamin Si la entrevista se realiza al salir
de la anestesia, aproximadamente el 25% de los pacientes informan
de que han estado soñand Sin embargo, si la entrevista se
retrasa hasta el momento del alta de la unidad de cuidados posta-
nestesia, la incidencia disminuye alrededor de un 6%
Los primeros informes sobre los sueños solían indicar casi
consciencia: 1) «un paciente soñó que estaba en una feria y alguien
le arrojaba dardos al estómago 2) «un paciente soñó que las
páginas de un libro muy grueso pasaban lentamente a intervalos
regulares y 3) «un paciente soñó que estaba en una fiesta en un
bar en el que había mucha ginebra y el anestesiólogo era el cama-
rero También se ha observado que los pacientes que sueñan
tienen más signos de anestesia ligera, y es más probable que infor-
men de consciencia, y es menos probable que los pacientes que no
sueñan hayan sido monitorizados con el BI .
Sin embargo, los estudios posteriores indicaron que la
mayoría de los sueños no se relacionan con la anestesia inadecuada
y pueden producirse durante la recuperación. Leslie y cols reali-
zaron un estudio de cohorte prospectivo con 300 pacientes sanos
jóvenes que se sometieron a anestesia general y con relajación para
cirugía no cardíaca.No observaron diferencias en los valores medios
del BIS durante la cirugía entre las personas que soñaron y las que
no soñaron. La forma y el contenido de los sueños indicaban sueños
que suelen aparecer cuando las personas duermen, y los autores
postularon que los sueños se producían durante el sueño fisiológico
(una hipótesis que todavía tiene que ser confirmada).
Casi todos los sueños que se producen durante la anestesia
son inofensivos, sin importancia, y se olvidan rápidamente. Sólo
debe prestarse más atención a los sueños que preocupan al paciente
o que indican consciencia. En estos pacientes debe realizarse un
seguimiento parecido al de los pacientes con recuerdos evidentes
de hechos intraoperatorios
Hipnóticos, analgésicos
y profundidad de la anestesia
Anestésicos inhalatorios
Respuesta de movimiento y concepto de CAM
El movimiento voluntario de una parte del cuerpo en respuesta a los
estímulos nocivos se ha empleado ampliamente como una señal
clínica de la anestesia. Usando este movimiento para cuantificar la
respuesta anestésica inducida por los anestésicos inhalatorios poten-
tes, Eger,Merkel y cols definieron la CAM como la concentración
alveolar mínima de anestésico inhalatorio que se necesita para evitar
que el 50% de los pacientes respondan a la incisión cutánea con
«movimientos voluntarios intensos». Como indica la definición,
«mínimo» es un nombre inadecuado, y «medio» probablemente sea
una descripción mejor. Recomendamos a los lectores que revisen los
excelentes artículos que documentan el desarrollo del concepto de
CAM y sus múltiples aplicaciones en anestesi .
El concepto de CAM tiene tres componentes básicos: 1) des­
pués de aplicar un estímulo nocivo «supramáximo» debe producirse
una respuesta de movimiento de todo o nada (cuántica), 2) las con-
centraciones teleespirtatorias del anestésico en los alveolos, conside-
rados un lugar equilibrado de la muestra, se usan como indicación
de la concentración de anestésico en el cerebro y 3) la CAM es un
concepto unificador de la potencia del anestésico inhalatorio.
Para determinar la CAM en los seres humanos, el estímulo
doloroso estándar ha sido la incisión cutánea quirúrgica inicia . La
incisión cutánea representa un estímulo nocivo reproducible. No se
ha hecho exploración sistemática de otros estímulos quirúrgicos
perioperatorios (p. ej., tracción peritoneal) que representen una
manipulación quirúrgica más profunda que la incisión en la piel o
la intubación endotraqueal. Para determinar la CAM en animales,
los estímulos estándar han sido la aplicación de un clamp quirúr-
gico en la base de la cola. Después de examinar otros estímulos
dolorosos en los perros, Eger y cols llegaron a la conclusión de que
el clamp en la cola representa el estímulo más doloroso que se podía
reproducir experimentalmente sin ser excesivamente traumático.
Un segundo componente del concepto de CAM implica el
uso de la concentración alveolar de un anestésico como un indicio
de la concentración farmacológica. Las presiones parciales en el
estado de equilibrio de los anestésicos inhalatorios deben ser idén-
ticas en todos los tejidos del organismo, como los alvéolos, la sangre
y el cerebro. Así, la medida de la presión parcial teleespiratoria de
un anestésico inhalatorio (representativo de la concentración
alveolar) es proporcional a la concentración subyacente en el
cerebro en el estado de equilibrio. Puesto que la perfusión cerebral
es relativamente alta con respecto a su masa, es posible conseguir
1008 Control de la anestesia III