Miller Anestesia

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presión sistólica antes de la estimulación de manera que los estí-
mulos dolorosos devuelven la presión sistólica a sus valores nor-
males, valores despiertos.
Las implicaciones clínicas de estos datos relativos al cálculo
de la profundidad de la anestesia con anestésicos inhalatorios para
la respuesta hemodinámica son significativas. Cuando se usa como
un agente único, incluso a altas concentraciones, el isoflurano es
incapaz de suprimir la respuesta hemodinámica a los estímulos
dolorosos. En cambio, se observa control hemodinámico a altas
concentraciones de isoflurano como resultado de una disminución
del valor hemodinámico basal antes de la estimulación.Así, aunque
la respuesta hemodinámica es la medida clínica que más se utiliza
para medir la profundidad de la anestesia con anestésicos inhala-
torios, no es evidente la base científica que confirma esto.
El trabajo de Zbinden es una prueba importante de que el
isoflurano tiene efectos hipnóticos con efectos analgésicos
mínimos, como se aprecia por la respuesta hemodinámica pro-
funda que se produce con estímulos dolorosos en presencia de
una CAM de isoflurano de 1,8. En la práctica clínica, normal-
mente se emplean fármacos anestésicos adicionales junto con los
anestésicos inhalatorios. Daniel y cols examinaron como el
fentanilo (0 a 3 mg/kg) y un 60% de óxido nitroso alteraban la
frecuencia cardíaca, la presión arterial media y la respuesta de las
catecolaminas (componentes de la CAM-BAR), durante la anes-
tesia con desflurano e isoflurano. El fentanilo, 1,5mg/kg, reduce
la CAM-BAR para el desflurano desde CAM de 1,3 a 0,4, y para
el isoflurano desde 1,3 a 0,55. El aumento de la dosis de fentanilo
a 3mg/kg no produce más cambios en los valores de la CAM-BAR
para ambos anestésicos inhalatorios. La muestra un
gráfico de la interacción para el fentanilo y el isoflurano basado
en la modificación del modelo descrito por McEwan para aumen-
tar la C50 en ausencia de fentanilo a 1,3 y ajustar la C50 del iso-
flurano en presencia de una concentración de fentanilo de efecto
local de 1,36 ng/ml (que corresponde a un bolo de 1,5mg/kg) a
CAM de 0,4. La flecha roja muestra la disminución de la
CAM-BAR mostrada por Daniel y cols A partir de la figura se
aprecia claramente que aunque se añadan opioides no puede
esperarse que se produzcan más disminuciones importantes de la
CAM-BAR. Este estudio sugiere que añadir componentes analgé-
sicos, como el óxido nitroso y el fentanilo, puede evitar la estimu-
lación sistémica y las respuestas hemodinámicas que se observan
con estímulos quirúrgicos dolorosos cuando se utilizan anestési-
cos inhalatorios.
Hipnóticos administrados por vía
intravenosa
Tradicionalmente, los hipnóticos intravenosos se utilizaron para
inducir la anestesia como un bolo intravenoso único. La introduc-
ción de propofol ha permitido que estos fármacos se infundan para
mantener la anestesia, en cuyo caso la evaluación de la profundidad
de la anestesia se vuelve más importante.
Evaluación de la profundidad durante la inducción
de la anestesia
La inducción de la anestesia suele consistir en una inyección de
un bolo por vía intravenosa rápida (p. ej., propofol, tiopental, etomi-
dato). Las concentraciones plasmáticas alcanzan el máximo en 30-
60 segundos y disminuyen velozmente por redistribución del fárma-
co.Lasconcentracionesplasmáticasrápidamentecambiantesproducen
una fluctuación correspondiente en el grado de depresión del
SNC.La profundidad de la anestesia aumenta rápidamente (causando
pérdida de la consciencia), alcanza el máximo y entonces disminuye
cuando se reduce la concentración en el plasma. La depresión
del SNC se produce después de la concentración plasmática y se
manifiesta como histéresis en curvas que trazan el efecto frente a la
concentración plasmática. Todos los conceptos que se han analizado
antes con respecto a las condiciones en el estado de no equilibrio
causadas por la administración rápida de un fármaco hacen difícil
evaluar la concentración plasmática y la profundidad de la anestesia,
si no imposible, durante la administración del bolo intravenoso.
Las variables clínicas útiles para evaluar la profundidad de la
anestesia durante la inducción incluyen la pérdida de la respuesta
verbal, la pérdida del reflejo palpebral y la pérdida del reflejo corneal.
El estímulo típico que se produce durante la inducción de la anes-
tesia comprende la laringoscopia y la intubación, que constituyen
estímulos dolorosos profundos. Con frecuencia, la respuesta a estos
dos procedimientos no puede eliminarse por completo adminis-
trando únicamente el hipnótico por vía intravenosa. En un estudio,
la administración de tiopental (6mg/kg) fue seguida de un incre-
mento medio de la presión arterial sistólica de 53 mmHg al realizar
la laringoscopia y la intubació . En otro estudio, la administración
de tiamilal (4mg/kg) se siguió de un aumento de la presión arterial
media desde 92 mmHg (control) hasta 136 mmHg en la laringos-
copi . Puesto que la mayoría de los hipnóticos intravenosos no
proporcionan una analgesia significativa, la respuesta hemodiná-
mica a los estímulos dolorosos principales es grande, incluso cuando
se administran grandes dosis. Así, la evaluación de la profundidad
de la anestesia con el uso de estímulos clínicos relevantes, como la
laringoscopia y la intubación, requiere la administración concu-
rrente de otros fármacos analgésicos (opioides u óxido nitroso) para
proporcionar un control hemodinámico clínicamente aceptable.
Evaluación de la profundidad durante el mantenimiento
de la anestesia
Becke presentó uno de los primeros estudios para cuantificar la
relación entre las concentraciones plasmáticas de un anestésico
intravenoso (en este caso, tiopental) y la medida clínica de la pro-
fundidad de la anestesia.
Hung y cols propusieron un método conceptual para exa-
minar la farmacodinámica de los anestésicos intravenosos que se
relacionaban con las medidas clínicas. Para alcanzar rápidamente y
mantener concentraciones plasmáticas de tiopental (10 a 40mg/ml)
y después aumentarlas (40 a 90mg/ml) en 26 pacientes quirúrgicos,
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 29-14Gráfico de interacción para el fentanilo y el isoflurano que refleja
cómo se elimina la respuesta autónoma. El gráfico se basa en la interacción de
isoflurano observada por McEwan y cols , pero modificada para aumentar la
C50 de isoflurano en ausencia de fentanilo por una concentración alveolar
mínima (CAM) de 1,3 y ajustando la C50 de isoflurano en presencia de una
concentración de fentanilo en el lugar del efecto de 1,36 (correspondiente a un
bolo de 1,5m g/kg) a CAM de 0,4, como observaron Daniel y cols La flecha
roja muestra la disminución de CAM-BAR que demostraron Daniel y cols