Miller Anestesia

1006 / 2894

también pueden contribuir a la incidencia histórica de la cons-
ciencia, especialmente en los niño Durante la anestesia
intravenosa pueden producirse problemas en todas las partes del
sistema, desde la jeringa hasta el sitio de acceso intravenos . Sin
embargo, a pesar de la preocupación que existía sobre el aumento
de la incidencia de la consciencia durante la anestesia mantenida
con propofo sólo en el estudio de Errando se identificó un
riesg y en otros estudios no se confirmó este riesg .
Necesidades bajas: administración muy baja
La administración adecuada de anestesia a los pacientes con unas
necesidades anestésicas bajas o una reserva cardiovascular baja
supone un desafío especial. Por ejemplo, las mujeres embarazadas
tienen unas necesidades anestésicas inferiores que las mujeres no
embarazada . Sin embargo, las cuestiones sobre la contractibi-
lidad uterina, el flujo sanguíneo placentario y la depresión respira-
toria de los recién nacidos hace que los anestesiólogos tengan
cuidado con la administración del anestésico durante la cesárea. La
incidencia de consciencia durante la cesárea fue especialmente alta
cuando la anestesia basada en óxido nitroso era la norma. Sin
embargo, parece que últimamente el riesgo de consciencia ha dis-
minuido debido a los suplementos con anestésicos volátiles y posi-
blemente a la disponibilidad de monitores basados en el EEG.
Los pacientes con estados de perfusión bajos debido a hipo-
volemia o a insuficiencia cardíaca tienen unas necesidades anesté-
sicas inferiores,pero las dosis anestésicas necesarias para la anestesia
adecuada siguen siendo superiores a las que puede tolerar el sistema
cardiovascular. El resultado es una incidencia mayor de conscien-
cia en los pacientes de cirugía cardíac y de cirugía traumato-
lógic . Esto se aplica especialmente a los pacientes cardíacos y
de traumatología jóvenes, en los que la discrepancia entre la energía
del cerebro y del sistema cardiovascular es mayor.
Necesidades elevadas: administración normal
La necesidades anestésicas pueden ser superiores a lo normal en
pacientes tolerantes a los sedantes o analgésicos, así como al alcohol,
benzodiazepinas y opioides (a no ser que el paciente tenga una into-
xicación aguda, en cuyo caso las necesidades anestésicas pueden ser
inferiores Además, existe una variabilidad normal en la población
con respecto a las necesidades de anestésicos. Algunos pacientes
tienen múltiples episodios de consciencia o algunos miembros de su
familia han sufrido consciencia, lo que indica una etiología gené-
tic . Las pruebas recientes también relacionan el aumento de las
necesidades de anestésicos con el fenotipo de los pelirrojo y con la
infanci Por último, las mujeres se recuperan más rápidamente de
la anestesia que lo varones, lo que potencialmente aumenta su riesgo
de consciencia si la administración de anestesia es inadecuad
Prevención de la consciencia
La incidencia de la consciencia ha disminuido mucho en las últimas
décadas, posiblemente debido al reconocimiento de que la cons-
ciencia puede tener consecuencias importantes para los pacientes
y los anestesiólogos, y porque algunas técnicas anestésicas se han
asociado a un aumento del riesgo. No obstante, se espera que dis-
minuya aún más, posiblemente mediante un mayor entrenamiento,
educación continua y cuidados perioperatorios ).
Identificación de los pacientes con riesgo
Un equipo de trabajo de ASA promulgó recientemente unos consejos
prácticos que combinaban un abordaje basado en la evidencia con la
opinión de expertos y los comentarios de un foro abiert El con-
senso fue que una entrevista preoperatoria puede ser útil para iden-
tificar a los pacientes con mayor riesgo de consciencia y que los
pacientes con mayor riesgo debían ser informados de la posibilidad
de consciencia antes de la intervenció Para conocer los anteceden-
tes de consciencia, puede ser necesario un cuestionario direct .
Disminución del riesgo intraoperatorio
Antes de la intervención debe realizarse una evaluación basada
en una lista de comprobación completa del equip Durante la
anestesia, los anestesiólogos deben desarrollar el hábito de com-
probar con regularidad los sistemas de administración de fár-
macos para detectar específicamente una administración
inadecuada (p. ej., fuga de propofol o arrastre por convección
de aire). Hay que tener un cuidado especial para evitar la admi-
nistración de fármacos incorrectos (p. ej., administrar un rela-
jante muscular en vez de midazolam antes de la inducción .
Debe administrarse hipnótico suficiente cuando sea posible, y
los relajantes musculares deben evitarse a menos que sean nece-
sarios. Debe producirse una respuesta rápida cuando se sospe-
cha que la anestesia es inadecuada porque los recuerdos pueden
tardar algunos segundos o minutos en codificarse. Esta res-
puesta puede incluir un aumento de la administración del
fármaco hipnótico, disminución de la nocicepción deteniendo
la cirugía y administrando analgésicos, y hablar de forma tran-
quilizadora al pacient .
La consciencia no puede medirse directamente ya que, por
definición, se basa en los recuerdos postoperatorios de los sucesos
intraoperatorio Se considera que los signos clínicos tradiciona-
les, como el movimiento, la taquicardia, la hipertensión, la respuesta
pupilar y el lagrimeo, son factores de predicción de la consciencia
poco fiables, pero se siguen vigilando en todos los pacientes y se
siguen tratando como se merece
1006 Control de la anestesia III
Figura 29-11Pasos para disminuir la consciencia intraoperatoria integrando
la experiencia con la vigilancia perioperatoria. EEG, electroencefalograma.