Miller Anestesia

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un equilibrio entre las presiones parciales teleespiratorias del anes-
tésico, alveolar, arterial y cerebral a los 15 minutos de la exposición
a una concentración teleespiratoria de anestésico constant
Un tercer componente del concepto de CAM es que sirve
como medida unificadora de la potencia del anestésico inhalatorio.
Esto ha dado lugar al concepto de fracciones de CAM o múltiplos
de CAM para otros resultados además de la respuesta de movi-
miento a la incisión cutánea. Stoelting y cols. determinaron la CAM
de un anestésico que permitía abrir los ojos cuando se dan ins-
trucciones verbales durante la salida de la anestesia («CAM-des-
pertar» Este estímulo esmenos intenso que la incisiónquirúrgica
cutánea, y la respuesta se produce a concentraciones más bajas de
anestésico que el movimiento de la incisión cutánea. Generalmente,
los valores de CAM-despertar son la tercera o cuarta parte de los
valores de CAM para la incisión quirúrgica.Yakaitis y cols. deter-
minaron la CAM de un anestésico inhalatorio que inhibiría el
movimiento y la tos durante la intubación endotraqueal («CAM-
intubación»). La intubación es significativamente más estimulante
que la incisión cutánea, y necesita concentraciones superiores de
anestésico inhalatorio para eliminar la respuesta de movimiento.
Finalmente, Roizen y cols investigaron la CAM de la anestesia
necesaria para evitar una respuesta adrenérgica a la incisión
cutánea («CAM-BAR»), que se midió por la concentración de
catecolaminas en la sangre venosa. Cuando se examinan los valores
para 1) CAM-despertar, 2) CAM-incisión cutánea, 3) CAM-intu-
bación y 4) CAM-BAR, se observa una familia de curvas de con-
centración frente a respuesta que caracterizan los efectos hipnóticos
de los anestésicos inhalatorios relacionados con los estímulos clí-
nicos definidos.
Zbinden y cols. llevaron a cabo un examen amplio de los
efectos de diferentes estímulos dolorosos sobre la respuesta de
movimiento voluntario con isofluran Se administró sólo iso-
flurano a 26 pacientes quirúrgicos sanos con un equilibrio telees-
piratorio-inspiratorio adecuado. Se aplicaron varios estímulos
dolorosos a concentraciones teleespiratorias variables de isoflu-
rano. A partir de los datos resultantes, los autores pudieron definir
una familia de curvas de concentración frente a respuesta para
diferentes estímulos dolorosos, como se muestra en la .
Las concentraciones teleespiratorias de isoflurano que produjeron
un 50% de probabilidad de ninguna respuesta de movimiento a
diferentes estímulos fueron las siguientes: insensibilidad verbal,
0,37%; pellizco del músculo trapecio, 0,84%; laringoscopia, 1%;
tétanos eléctrico a 50Hz, 1,03%; incisión cutánea, 1,16% (CAM,
por definición); y laringoscopia con intubación, 1,76%. Este estudio
demuestra cómo los diferentes estímulos clínicos requieren distin-
tas concentraciones de isoflurano para evitar una respuesta clínica,
y puede usarse para definir una relación entre la concentración y
la respuesta para los efectos hipnóticos del isoflurano. Cuando se
comparan diferentes anestésicos inhalatorios, la proporción entre
la CAM-incisión cutánea y la CAM-intubación o la CAM-desper-
tar, es relativamente constante.
Otros fármacos utilizados en anestesia aumentan la potencia
aparente de los anestésicos inhalatorios disminuyendo las necesi-
dades anestésicas, lo que se mide por la disminución de la CAM.
Muchos estados fisiológicos alterados (p. ej., el envejecimiento)
también cambian la potencia aparente de los anestésicos inhalato-
rios. En varios artículos revisados se han descrito los muchos
estudios que se aplican al concepto de CAM en la práctica clínica
y en la anestesiologí En la se resumen los resultados
de estos estudios sobre los factores que afectan a la CAM.
Muchos estudios anteriores sobre la CAM asumían que la
pérdida de la respuesta de movimiento con los anestésicos inhalato-
rios se debía a los efectos anestésicos sobre los tejidos cerebrales
corticales, centrales. Esta idea ha cambiado. En 1993, Rampil y cols.
demostraron en ratas decorticadas que la médula espinal es el sitio
principal que participa en la inmovilidad causada por los anestésicos
inhalatorio Antognini y Schwartz también llegaron a las mismas
conclusiones a partir de experimentos realizados en cabras con
perfusión corporal/cerebro aislad Estos investigadores demos-
traron que el valor de la CAM para la cabra era aproximadamente
dos veces superior cuando se exponía sólo el cerebro al isoflurano
que cuando se exponían tanto el cerebro como la médula espinal.
Monitorización de la profundidad de la anestesia 1009 29
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 29-12Análisis de regresión logístico de la concentración
teleespiratoria de isoflurano respecto de la probabilidad supuesta de que no
haya respuesta de movimiento para diferentes estímulos dolorosos. Las barras
indican la concentración teleespiratoria con una probabilidad de respuesta del
50%, con un 95% de seguridad. I, laringoscopia/intubación; IC, incisión cutánea;
L, laringoscopia; P, pellizco del músculo trapecio; T, estimulación tetánica del
nervio. (Modificada de Zbinden AM, Maggiorini M, Petersen-Félix S y cols.:
Anesthetic depth defined using multiple noxious stimuli during isoflurane/
oxygen anesthesia. I. Motor reactions. Anesthesiology 80:253-260, 1994.)
Tabla 29-3Factores que afectan a la concentración alveolar mínima
Efecto sobre la CAM Factores (sujetos estudiados)
Disminución Hipotermia (animales)
Hipotensión grave (animales)
Edad avanzada (humanos)
Opioides, ketamina (humanos, animales)
Administración crónica de anfetaminas (animales)
Reserpina, a-metildopa (animales)
Inhibidores de la colinesterasa (animales)
Anestésicos locales intravenosos (humanos,
animales)
Embarazo (animales)
Hipoxemia (Pao2< 40 mmHg) (animales)
Anemia (animales)
a2-Agonistas (animales, humanos)
Aumento Hipertermia (animales)
Hipertiroidismo (animales)
Alcoholismo (humanos)
Administración aguda de dextroanfetamina
(animales)
Juventud (humanos, animales)
Sin efecto Duración de la anestesia (humanos, animales)
Sexo (humanos, animales)
Equilibrio metabólico acidobásico (animales)
Hipercapnia e hipocapnia (humanos, animales)
Anemia isovolémica (animales)
Hipertensión (animales)