Miller Anestesia

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Abouleish y Taylo modificaron el cuestionario de Brice
para crear el formulario que más se utilizó en los estudios
posteriores:
1. ¿Cuál fue su último recuerdo antes de dormirse?
2. ¿Cuál fue su primer recuerdo al despertarse?
3. ¿Recuerda algo de lo que pasó desde que se durmió hasta
que se despertó?
4. ¿Soñó mientras estaba durmiendo durante la operación?
Una característica importante del cuestionario modifi-
cado es que incluye una pregunta directa sobre los recuerdos de
los sucesos intraoperatorios sin hacer ninguna indicación sobre
qué forma podrían tener estos recuerdos. Es mejor realizar
preguntas directas porque los estudios previos han demostrado
que algunos pacientes no informan voluntariamente de su epi-
sodio de conscienci . Además, a los pacientes se les debe pre-
guntar más de una vez tras la intervención para maximizar la
posibilidad de detectar todos los casos de consciencia. Es posible
que los pacientes no hablen sobre su experiencia de consciencia
en una entrevista postoperatoria temprana debido a los efectos
anestésicos residuales, la preocupación por los problemas post­
operatorios inmediatos como el dolor y la supresión de los
recuerdos como resultado de un trastorno de estrés postraumá-
tic (TEPT).
Los médicos deben tener en cuenta que el cuestionario de
Brice modificado se ha aplicado a decenas de miles de pacientes en
auditorías del control de calidad y en proyectos de investigación
sin que haya informes sobre que cause molestias inadecuadas a los
pacientes, lo que lo convierte en una herramienta útil en sus rondas
postoperatorias habituales.
Estudios de la incidencia de la consciencia
Los informes de casos sobre la consciencia datan de la primera
demostración de la anestesia con éter porWilliamMorton en 1846.
Aunque la demostración se consideró un éxito (porque el paciente
estuvo insensible durante la cirugía) más adelante se descubrió que
el paciente recordaba parte de la intervención. Los pacientes con-
tinuaron estando en parte conscientes en las décadas posteriores,
pero la moderna era de la consciencia no comenzó hasta la intro-
ducción del curare en la práctica anestésica en 1942. El uso de
relajantes musculares permitió a los anestesistas administrar dosis
inferiores de anestésicos volátiles porque no se basaban en ellos
para prevenir el movimiento durante la cirugía. Empezaron a apa-
recer informes de casos sobre recuerdos de parálisis intraoperato-
ria. En el primer estudio prospectivo, publicado en 1960, se informó
de una incidencia de consciencia del 1,2
Posteriormente se han publicado muchos estudios de cohor-
tes y ensayos aleatorizados; en la se presenta el más
grande de ellos. Esta tabla muestra una disminución de la inciden-
cia de consciencia de 10 veces en los últimos 50 años, desde apro-
ximadamente un 1% a aproximadamente un 0,1%. En estos estudios
recientes, los pacientes que se sometieron a cirugía de alto riesgo
se incluyeron en la mezcla y una proporción importante recibieron
relajantes musculares. La mayoría de los pacientes fueron atendi-
dos en centros de referencia terciarios en los que la anestesia fue
administrada por anestesistas cualificados y personal de enferme-
ría especializado en anestesia, así como por personal en prácticas.
A los pacientes se les hizo una pregunta directa sobre la consciencia
y en dos estudios se les entrevistó más de una vez.
En otros estudios recientes se ha observado una incidencia
de la consciencia muy diferente. Enlud y Hassa no identificaron
ningún episodio de consciencia en 5.216 pacientes sometidos a
cirugía menor en un centro quirúrgico. En el 93% de los pacientes
se utilizó un protocolo de propofol-opioides a «altas dosis» sin
relajantes musculares. Se entrevistó a estos pacientes en el momento
del alta en la unidad de cuidados posanestesia con el cuestionario
de Brice modificado. Los autores y otro cuestionaron si la mezcla
del paciente, el protocolo de anestesia y el momento o el número de
intervenciones eran responsables de la ausencia de consciencia.
Pollard y cols también observaron una baja incidencia de cons-
ciencia en 87.361 pacientes sometidos a todos los tipos de cirugía
(seis casos [0,0068%]). Cuatro de los pacientes que estuvieron cons-
cientes se habían sometido a cirugía cardíaca (incidencia del 0,12%
en pacientes de cirugía cardíaca). Este estudio se realizó en un
hospital de referencia terciario (el 56% de los pacientes) y siete
hospitales comunitarios y centros quirúrgicos (el 44% de los pacien-
tes). La anestesia fue administrada por personal de enfermería
especializado en anestesia y anestesiólogos cualificados utilizando
protocolos basados en anestésicos volátiles. Los autores y otro
cuestionaron si el método de obtención de los datos, que no incluyó
una pregunta directa sobre los recuerdos de lo que sucedió durante
la cirugía, la población de los pacientes, la ausencia de personal en
prácticas para administrar la anestesia y los protocolos anestésicos
fue el responsable de la baja incidencia de consciencia.
Por el contrario, en varios estudios recientes se han obser-
vado tasas superiores de consciencia. Chaiwat y cols observaron
cinco casos de consciencia en 802 pacientes de clase 1 y 2 de la
American Society of Anesthesiologists (ASA) (0,62%) que se some-
tieron a cirugía no cardíaca, no obstétrica, programada en un centro
de referencia terciario de Thai. Se administró anestesia basada en
fármacos volátiles con relajantes musculares. Existía una razón
convincente para cada uno de los casos (es decir, administración
inadecuada del anestésico, inestabilidad cardiovascular, aumento de
las necesidades de anestésico). Errando y cols observaron recien-
temente 39 casos de consciencia en 3.921 pacientes (1%) sometidos
a cirugía no cardíaca en un centro de referencia terciario de España.
Los pacientes se inscribieron entre 1995 y 2001, y se excluyeron los
pacientes con traumatismos y muy enfermos. Se observó una inci-
dencia superior de consciencia en pacientes en los que la anestesia
se mantenía con propofol (1,1%) u óxido nitroso (5%) que en los
pacientes que se mantenían con anestésicos volátiles (0,59%).
Se han intentado hacer muchos estudios para determinar la
incidencia de la consciencia en grupos de pacientes específicos. En
estos estudios se observó un aumento del riesgo en pacientes que
se sometieron a cirugía cardíac cirugía por traumatismo ,
cesáre , cirugía endoscópica de la vía aére y cirugía pediá-
tric (aunque estas incidencias también han disminuido con el
tiempo). En los siguientes párrafos se analizan los motivos de que
estos pacientes puedan tener más riesgo de consciencia.
1004 Control de la anestesia III
Cuadro 29-2Definiciones de consciencia y memoria
Consciencia: recuerdos postoperatorios de hechos ocurridos
durante la anestesia genera
Vigilia amnésica: sensibilidad durante la anestesia general sin
recuerdos postoperatorio
Sueños: cualquier experiencia (excluyendo la consciencia) en
la que los pacientes son capaces de recordar tras la interven-
ción lo que ellos pensaban que ocurría durante la anestesia
general y que ellos creen que es un sueñ
Memoria explícita: recuerdo consciente de experiencias
previas («consciencia» es la prueba de la memoria explícita
Memoria implícita: cambios en la forma de actuar o la con-
ducta causados por experiencias previas pero sin ningún
recuerdo consciente de esas experiencias («formación
de recuerdos inconsciente» durante la anestesia general