Miller Anestesia

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como «4». La relación entre los hipnóticos y los opioides es muy
sinérgica, ya que cuando se usan los fármacos combinados (p. ej.,
en el punto señalado como «5») se administra menos cantidad de
cada fármaco que cuando se usan los opioides o los hipnóticos
solos. El modelo predice que es necesario algo de hipnótico para
conseguir el estado de anestesia. En ausencia de un hipnótico,
incluso niveles profundos de opioides son incapaces de producir
un estado de no respuesta, como puede observarse en el punto «6»
en el gráfic . Sin embargo, una pequeña cantidad de opioides
reduce mucho la concentración de hipnóticos necesaria para la no
respuesta, como se observa en el punto «5». Más allá de este punto,
cantidades adicionales de opioides sólo tienen efectos moderados
para disminuir la dosis de hipnóticos necesaria para el efecto far-
macológico. La conclusión es que se necesitan grandes dosis de
hipnóticos en ausencia de un opioid . La curva azul en la parte
superior del gráfico es el 95% isobol. Esta curva define las combi-
naciones de opioides e hipnóticos asociadas a una probabilidad del
95% de no respuesta. Puesto que la curva es muy inclinada, una vez
más hay pocas probabilidades de no respuesta, y para cambiar una
posibilidad del 50 al 95%, lo único que se necesita es un pequeño
aumento de la concentración del fármaco.
La ilustra que el modelo del estado anestésico
que se presenta en la genera un gráfico de respuesta
farmacológica muy similar a los que se observan en casi todos los
ensayos de interacción de fármaco
La capacidad de los anestésicos inhalados para inducir la
inmovilidad en respuesta al estímulo nocivo está mediada por la
médula espinal, no por el córte . Experimentalmente, la inte-
racción entre los anestésicos inhalados y los opioides en la preven-
ción de la respuesta de movimiento al estímulo nociv es muy
parecida a la de la Así, un modelo farmacológico del
efecto de los opioides sobre la CAM se parecería a la
excepto que el punto final de la respuesta (movimiento) está
mediado por la médula espinal más que por el córtex.
Caracterización experimental del estado de anestesia
Para cuantificar la profundidad de la anestesia es preciso ser rigu-
roso al definir el eje z en la probabilidad de que haya
insensibilidad. Se considera la matriz de estímulo y respuestas que
se muestra en la Los estímulos pueden dividirse, a un
nivel general, en benignos y nocivos. Los estímulos benignos no
son físicamente dolorosos. Así, las respuestas a estos estímulos se
suprimen fácilmente con hipnóticos solos, sin apenas necesidad de
analgésicos. Los estímulos nocivos son físicamente dolorosos y por
eso las respuestas a estos estímulos se eliminan con mayor facilidad
si se utilizan analgésicos. Entre los estímulos nocivos, la incisión
cutánea parece ser de intensidad media; es más estimulante que el
dolor eléctrico pero mucho menos que la laringoscopia y la intu-
bación. En la se representan los estímulos dolorosos en
orden de intensidad aproximadamente ascendente.
En la se muestran 10 respuestas en un orden
aproximado según la dificultad para suprimirlas y 14 estímulos de
intensidad aproximadamente ascendente. Se han eliminado las
celdas que no son clínicamente importantes, lo que deja 122 celdas
para definir la profundidad anestésica. Si se quisiera caracterizar la
1000 Control de la anestesia III
Figura 29-5Relación entre las concentraciones de opioides y de fármacos
hipnóticos y la probabilidad de insensibilización. 1, No hay posibilidad de
insensibilización; 2, no hay posibilidad de respuesta; 3, relación entre
concentración de hipnóticos y respuesta en ausencia de opioides; 4, relación
entre concentración de hipnóticos y respuesta en presencia de grandes dosis
de opioides; 5, área de máxima sinergia entre opioides e hipnóticos; 6, en
ausencia de hipnóticos, incluso niveles profundos de opioides no pueden
suprimir la respuesta; línea azul en la parte central del gráfico, el 50% de
isobol; curva azul en la parte superior del gráfico, el 95% de isobol.
Figura 29-6Matriz de estímulos importantes y respuestas. Los estímulos están en orden aproximadamente creciente de menos a más nocivos. Las
respuestas están aproximadamente ordenadas de forma creciente según la dificultad para suprimirlas. Como las celdas progresan de izquierda a derecha y de
arriba abajo, es necesario aumentar las dosis más grandes del anestésico para eliminar una respuesta dada a un estímulo dado.