Miller Anestesia

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996 Control de la anestesia III
Un corolario del aforismo «si no sabes dónde vas, ningún camino
te llevará» es que si no sabes qué es la anestesia, ningún monitor
de la profundidad anestésica lo sabrá. ¿Qué es la anestesia? Los
anestesiólogos proponen varias definiciones incoherentes del
estado anestésico y tienen opiniones sólidas sobre cómo medirlo.
Afortunadamente, ahora puede crearse un concepto cuantitativo e
integrado del estado de anestesia, basado en el desarrollo de los
conocimientos que se ha producido desde que se introdujo la
anestesia hace más de un siglo.Amedida que ha aumentado nuestra
capacidad para entender el estado anestésico, también ha aumen-
tado nuestra capacidad para controlarlo farmacológicamente y
vigilarlo en tiempo real.
El capítulo se divide en cuatro secciones. La primera trata
sobre la evolución de la definición de la profundidad de la
anestesia. La anestesia se define en términos de dos componen-
tes farmacológicos principales, el efecto hipnótico y el efecto
analgésico, y la anestésica clínica requiere ambos componentes.
En la segunda sección se revisan la memoria y la consciencia,
que son componentes críticos de la profundidad anestésica. En
la tercera se revisan conceptos farmacológicos básicos que están
relacionados con la profundidad de la anestesia. En la última
sección se analizan los abordajes electrofisiológicos para evaluar
la profundidad de la anestesia, incluida la influencia de fárma-
cos específicos sobre los abordajes electrofisiológicos. Desde la
perspectiva de los autores, la anestesia es un estado inducido
farmacológicamente que hace que el paciente sea insensible a la
cirugía. Puesto que la farmacología está inextricablemente
unida a la definición y medida de la profundidad anestésica, en
cada sección se analiza la farmacología de los hipnóticos y los
opioides desde diferentes puntos de vista. Existe una superpo-
sición inevitable, porque vigilar la profundidad de la anestesia,
el tema central de este capítulo, significa vigilar los efectos de
los fármacos que se utilizan para conseguir que el paciente sea
insensible.
Definiciones de profundidad
de la anestesia
En un editorial de 1987, Prys-Robert examinó los elementos
clínicos que son realmente importantes para la profundidad de la
anestesia. Empezó por observar que es difícil definir la profundi-
dad de la anestesia porque los anestesistas se han acercado al pro-
blema en función de los fármacos disponibles, en vez de tener en
cuenta las necesidades del paciente durante la cirugía. Prys-Roberts
creía que los estímulos nocivos de la cirugía inducían distintas
respuestas reflejas que podían modificarse independientemente
para beneficio del paciente. Una premisa importante es que el dolor
es la percepción consciente del estímulo nocivo. Así, definió la
anestesia como un estado en el que el paciente ni percibe ni
recuerda los estímulos nocivos como resultado de la inconsciencia
inducida por el fármaco. La pérdida de la consciencia se considera
un fenómeno de todo o nada. Según esta definición, no puede
haber ninguna profundidad variable de la anestesia. El paciente
está consciente o inconsciente.
Prys-Roberts definió el estímulo nocivo como una trans-
gresión mecánica, química, térmica o inducida por radiación que
produce lesión celular potencial o real. La muestra la
respuesta somática y autónoma a los estímulos nocivos. Los estí-
mulos nocivos se originan en el tejido somático o visceral, y las
respuestas pueden ser somáticas o autónomas. Las respuestas
somáticas incluyen la actividad sensitiva y motora. Una respuesta
sensitiva es la percepción del dolor. Las concentraciones bajas de
anestésicos administrados por inhalación o por vía intravenosa
pueden eliminar el dolor, especialmente si se combinan con opioi-
des, pero permiten las respuestas motoras. La respuesta motora a
los estímulos nocivos es típicamente un reflejo de todo o nada de
retirada de la parte estimulada. Es el mismo concepto que Eger y
Figura 29-1La profundidad de la anestesia puede definirse por la falta de respuesta clínica relevante al estímulo nocivo, como propuso Prys-Roberts.
La figura se lee de izquierda a derecha y de arriba a abajo para observar el orden en el que los fármacos anestésicos suprimen las respuestas reflejas.
(Modificada de Prys-Roberts C: Anaesthesia: A practical or impossible construct? [editorial] Br J Anaesth 59:1341, 1987.)