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postoperatoria a 1 y 2 años (tasa de riesgo, 1,13 y 1,18, respectiva-
mente) si no se incluía la malignidad preexistente entre las covaria-
bles. Es importante tener en cuenta que cuando se incluían las
malignidades preexistentes entre las covariables, el porcentaje de
riesgo se reducía a 1,08 y no tenía importancia estadística. Con-
cluyeron que la relación de un valor del BIS inferior a 45 con la
mortalidad postoperatoria es «muy débil en comparación con la co-
morbilidad evaluada por la puntuación física ASA, el estado de
malignidad preexistente en el momento de la cirugía y la edad», y
una relación causal, si existe, sólo puede evaluarse en un ensayo
aleatorizado prospectivo.
Conclusiones
La profundidad de la anestesia puede definirse como la probabili-
dad de que no haya respuesta al estímulo, medida frente a la fuerza
del estímulo y la dificultad para suprimir la respuesta inducida por
fármacos. Esta definición requiere que se midan múltiples estímu-
los y respuestas diferentes a concentraciones de fármacos bien
definidas para poder estimar el fármaco completo frente a la pro-
babilidad de que no haya respuesta para estímulos clínicamente
importantes en el gráfico. No existe una medida del estímulo y la
respuesta que capte la profundidad de la anestesia de una forma
clínica o científicamente significativa. El anestesiólogo debe com-
prender un modelo complejo de estímulos, respuestas y fármacos
«anestésicos», incluidas sus interacciones farmacodinámicas (y
generalmente sinérgicas). Esta definición capta la naturaleza del
cuidado clínico de rutina con que los anestesiólogos observan una
serie de estímulos, que varían desde hablar con el paciente antes de
la operación hasta la intubación y la incisión cutánea. También
observan un rango de respuestas que varían desde la respuesta
verbal al movimiento, a la taquicardia y la hipertensión, y calibran
estas observaciones de los estímulos y las respuestas frente a los
fármacos utilizados para reducir la probabilidad de respuesta ajus-
tando constantemente la dosis administrada para alcanzar la pro-
fundidad anestésica que se desea.
En nuestra definición de «profundidad de la anestesia»
incluimos la necesidad de dos componentes críticos para mantener
el estado anestésico: la hipnosis creada con fármacos como el pro-
pofol o los anestésicos inhalatorios y la analgesia generada con los
opioides o el óxido nitroso. Demostramos la evidencia científica de
que los grados profundos de hipnosis en ausencia de analgesia no
evitan la respuesta hemodinámica a los estímulos dolorosos pro-
fundos y que los niveles profundos de analgesia no garantizan la
inconsciencia. Sin embargo, la combinación de hipnosis y analgesia
suprime la respuesta hemodinámica a los estímulos dolorosos y
garantiza la inconsciencia. La sinergia entre hipnóticos y analgési-
cos es utilizada cada día por todos los anestesiólogos en la práctica
clínica. Hemos demostrado también que este concepto puede cap-
tarse con un gráfico de interacción tridimensional (concentración
de hipnótico en el eje
y,
concentración de analgésico en el eje
x,
probabilidad de insensibilidad a un estímulo definido en el eje
z
)
que puede estimarse con exactitud con los datos clínicos disponi-
bles para los fármacos anestésicos que se utilizan actualmente.
El despertar durante la anestesia es un problema clínico
importante y a veces produce secuelas psicológicas incapacitantes
prolongadas en el paciente. Conocer en su totalidad las bases cien-
tíficas de la anestesia, a través de la preparación y la evaluación
preoperatoria, la observación intraoperatoria cuidadosa y las
encuestas postoperatorias puede ayudar a disminuir la incidencia
de despertar y la gravedad de sus consecuencias. La formación de
recuerdos inconscientes y los sueños siguen siendo un fenómeno
fascinante, pero es probable que sea inofensivo.
Actualmente existen muchos monitores electrofisiológicos
que pueden utilizarse para evaluar la magnitud de los cambios que
provocan los fármacos en el EEG y las respuestas evocadas y ayudar
a guiar el ajuste de los anestésicos. De ellos, el BIS es al que se da
más valor. Esta monitorización se relaciona bien con los efectos de
los hipnóticos (particularmente el propofol, el tiopental y los gases
anestésicos inhalatorios) sobre la memoria, la sedación y la cons-
ciencia, pero siempre debe utilizarse junto con la evaluación clínica
del paciente, los estímulos y los fármacos utilizados. La dosificación
guiada por el BIS disminuye la incidencia de despertar intraopera-
torio. Actualmente no existe una medida electrofisiológica de la
analgesia.
Hay un terreno muy amplio en el desarrollo de tecnología
adicional y de la farmacología en cuanto a las medidas de la pro-
fundidad de la anestesia. El gráfico de la relación de las concen-
traciones de los opioides/hipnóticos y la respuesta no se ha
caracterizado para muchos pares estímulo-respuesta. Existen
muchas interacciones farmacológicas adicionales que podrían
caracterizarse provechosamente (p. ej., opioides frente a agonistas
a
2
-adrenérgicos), así como interacciones de fármacos de dimensio-
nes superiores (p. ej., gráficos de interacción de tres fármacos).
Existen células en la matriz estímulo-respuesta para las que sólo
existen predictores en el EEG muy poco útiles (p. ej., movimiento
con anestesia con opioides/óxido nitroso/ketamina). Existen res-
puestas importantes que no se conocen bien (p. ej., respuestas
inflamatoria, humoral, neurofisiológica y fisiológica). Nuestra defi-
nición de la profundidad de la anestesia, así como la medida de la
profundidad de la anestesia, se ampliará cuando la matriz de estí-
mulos, respuestas y fármacos que influyen en la probabilidad de
que no se produzcan respuestas aumente a medida que se realicen
nuevas investigaciones y aumenten nuestros conocimientos.
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Control de la anestesia
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