Miller Anestesia

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Los estudios como éste demuestran que la activación del EEG
depende de la cantidad del tráfico neural. Los índices del EEG pro­
cesado son buenos indicadores de la hipnosis a una cantidad deter-
minada de estimulación, pero puede que no predigan con precisión
los cambios que se producirán cuando cambia la estimulación. La
conducta, la hemodinámica y la respuesta del EEG a los estímulos
dolorosos pueden evitarse mediante analgesia adecuada.
Utilidad clínica de los dispositivos
de la profundidad de la anestesia
Titulación de fármacos
Los dispositivos de la profundidad de la anestesia miden princi-
palmente los efectos de los hipnóticos sobre el EEG. La interacción
sinérgica de los opioides sobre las variables clínicas (hemodiná-
mica, respuestas de movimiento) es más profunda que la que se
refleja en el EEG. Como resultado, estos dispositivos son más
exactos cuando se utilizan con anestésicos que consisten en una
dosis baja o moderada de analgésicos opioides y un fármaco hip-
nótico (anestésico inhalatorio volátil, anestésico intravenoso).
El uso clínico implica la separación de los componentes
hipnótico y analgésico del régimen anestésico. El concepto conlleva
el ajuste del componente hipnótico según el rango anestésico que
se asocia con una probabilidad mayor de inconsciencia. Una can-
tidad de pequeña a moderada de analgésico (opioide) disminuye
la entrada dolorosa al SNC, proporcionando así estabilidad hemo-
dinámica y disminuyendo la probabilidad de respuesta.
El anestesiólogo debe evaluar continuamente las respuestas
clínica y monitorizada a la estimulación quirúrgica. Durante la
estimulación quirúrgica intensa, si aumenta el índice o el paciente
muestra respuestas de movimiento y cambios hemodinámicos (o
ambos), el anestesiólogo debe responder aumentando el compo-
nente hipnótico para disminuir el índice si está elevado. Deben
administrarse dosis más altas del opioide para aumentar el com-
ponente analgésico hasta que se controle el movimiento y la hemo-
dinámica. Cuando se acerca el final del régimen anestésico, el
componente hipnótico debe disminuirse para permitir que aumente
el índice. Por tanto, estos dispositivos añaden otro parámetro
monitorizado, pero de ninguna manera hacen que desaparezca la
necesidad del anestesiólogo de utilizar el juicio clínico y de vigilar
en todo momento para asegurar que los pacientes están anestesia-
dos correctamente.
Consumo de fármacos, coste y recuperación
Varios estudios han examinado los beneficios clínicos y econó-
micos de la monitorización del BIS en la cirugía de rutina. Gan
y cols estudiaron 302 casos de pacientes que recibieron un
régimen anestésico con propofol/alfentanilo/óxido nitroso en
cuatro instituciones diferentes. La mitad de los pacientes fueron
aleatorizados con una «práctica estándar» por la cual se ajustaron
las dosis con propofol y alfentanilo para proporcionar una anes-
tesia estable con la recuperación más rápida posible. En este
grupo se registró el BIS pero no se mostró a los médicos. El resto
de los pacientes recibieron una «práctica estándar mas monitori-
zación del BIS». En este grupo, las infusiones de propofol fueron
ajustadas para conseguir un valor BIS objetivo de entre 45 y 60
durante la cirugía y de 60 a 75 durante los últimos 15 minutos
del régimen anestésico. Los pacientes del grupo BIS necesitaron
tasas de infusiones de propofol normalizadas significativamente
más bajas (134 frente a 116 mg/kg/min), y fueron extubados sig-
nificativamente antes (11,2 frente a 7,3 minutos), tuvieron un
porcentaje mayor de pacientes orientados al llegar a la sala de
recuperación (el 43 frente al 23%) y fueron dados de alta antes
de dicha sala. Este estudio demostró que la dosificación del pro-
pofol con la monitorización del BIS durante una anestesia equili-
brada disminuía el uso del propofol y mejoraba significativamente
la recuperación sin que hubiera diferencias en las concentracio-
nes intraoperatorias.
Song y cols presentaron hallazgos similares con los
anestésicos inhalatorios. Se escogieron 60 pacientes quirúrgicos
al azar para recibir desflurano o sevoflurano con un 65% de
óxido nitroso y bajas dosis de fentanilo. La mitad de los pacientes
fueron aleatorizados para la práctica estándar en la cual el anes-
tésico inhalatorio fue dosificado de acuerdo con las variables
clínicas y el juicio clínico. En el segundo grupo el anestésico
volátil fue ajustado para un valor del BIS de 60. Durante el
período de mantenimiento, los valores del BIS fueron significa-
tivamente más bajos en el grupo de tratamiento estándar (media
de 42), un hallazgo que hace pensar en una anestesia más pro-
funda que en el grupo ajustado por BIS con una media de 60.
Los anestésicos volátiles usados en el grupo BIS titulado fueron
del 30 al 38% menores que en el grupo de control. De forma
parecida, el tiempo de respuesta verbal era del 30 al 55% más
corto en el grupo ajustado por BIS. Este estudio demostró que
ajustar el desflurano y el sevoflurano con el BIS disminuía la
utilización de los fármacos y contribuía a un despertar de
la anestesia más rápido.
En un metaanálisis de 11 ensayos en los que participaron
1.380 pacientes se observó que la monitorización del BIS disminuía
el consumo de fármacos en un 19%, las náuseas y los vómitos en
un 6% y el tiempo de permanencia en la sala de recuperación en
4 minuto La diminución del coste debido a los fármacos se
compensó por el coste de los electrodos de monitorización, por lo
que el coste real fue 5,55 dólares mayor en el grupo monitorizado.
En una revisión reciente de la Cochrane Database de 20 estudios
con 4.056 pacientes se observó que la monitorización del BIS dis-
minuyó el consumo de fármacos y acortó el tiempo de recupera-
ción de 2 a 8 minuto Se han observado resultados parecidos
con otros dispositivo . Aunque parece que los dispositivos
pueden ahorrar el coste de los fármacos y tiempo en el período de
recuperación temprano, el beneficio global en cuanto al coste y el
tiempo probablemente sea modesto.
Resultado
Generalmente, la relación entre el manejo de la anestesia y la mor-
bilidad y mortalidad de los pacientes se ha enfocado en el período
de tiempo inmediatamente perioperatorio. La información sobre
los efectos del manejo anestésico sobre la mortalidad postoperatoria
a largo plazo es limitada. Monk y cols. examinaron el BIS en 1.064
pacientes sometidos a anestesia general para cirugía mayor
programada (excluyendo intervenciones cardíacas e intracraneales)
de al menos 2 horas de duració No se controló la técnica anes-
tésica y el anestesiólogo no conocía los valores del BIS. Los autores
examinaron la incidencia de mortalidad al cabo de 1 año. Los
factores de predicción independientes de la mortalidad fueron los
trastornos comórbidos (riesgo relativo [RR] de 16), el tiempo de
profundidad hipnótico acumulativo con un valor del BIS inferior
a 45 (RR de 1,24) y la hipotensión sistólica (RR de 1,03). Existen
muchas inquietudes relacionadas con este estudio, ya que no se ha
reproducido ni se ha validado el resultado del parámetro «tiempo
de profundidad hipnótico acumulativo».
Lindholm y cols. observaron la mortalidad a los 2 años de
la cirugía en 4.087 pacientes quirúrgicos en los que se monitorizó
el BI Observaron que la duración de un valor del BIS inferior
a 45 se asociaba estadísticamente con un aumento de la mortalidad
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Sección III
Control de la anestesia
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