Miller Anestesia

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monitor que se utilice. Soto y cols. observaron que ni el índice BIS
ni el PSI cambiaban cuando se añadía o se eliminaba óxido nitroso,
pero la SE s
Ketamina
El anestésico disociativo ketamina produce efectos excitadores
sobre el EEG. Las dosis de ketamina que crean insensibilidad (0,25
a 0,5mg/kg) no cambian el BI
Cuando la ketamina se utiliza con propofol, se produce una
interacción anestésica sumatori que no se refleja en el BI y
la respuesta a la ketamina puede ser diferente según el mecanismo
utilizad Así, si se añade ketamina a un anestésico se complica
la interpretación del EEG procesado, lo que destaca otra vez la
necesidad de tener en cuenta las circunstancias clínicas y los fár-
macos que se utilizan cuando se interpreta un índice de «profun-
didad de la anestesia».
Interacción con los relajantes musculares
Todos los algoritmos que se utilizan en los dispositivos actual-
mente, en mayor o menor extensión, incluyen alguna actividad
EMG puesto que las frecuencias EMG y del EEG se superponen a
valores superiores a 30Hz. De hecho, el dispositivo GE entrópico
incluye deliberadamente EMG en la creencia de que puede ser un
índice de la necesidad de analgesia (v. antes). Los relajantes mus-
culares pueden confundir la precisión de los dispositivos en rela-
ción con la profundidad de la anestesia (v. también cap. 19). Ekman
y cols observaron recientemente que las respuestas del BIS y el
IAA a los estímulos dolorosos se veían afectadas por el nivel de
bloqueo neuromuscular y que el bloqueo no afectaba a los índices
en ausencia de estímulos dolorosos.
La tensión muscular fluctuante y la entrada tónica desde los
haces musculares contribuyen al despertar del SNC. Como resul-
tado, los relajantes musculares pueden hacer más profunda la
anestesia disminuyendo el tráfico neura En varios estudios se
ha demostrado un efecto de los relajantes musculares sobre la
profundidad de la anestesi . El más extraño fue el estudio
realizado por Messner y cols., en el que se administró a voluntarios
despiertos (los propios investigadores) succinilcolina sin ningún
hipnótico (!) y el BIS disminuyó hasta 3 La inversión de la
relajación muscular también puede cambiar la cantidad de la acti-
vidad EMG e influir en el monito
No en todos los estudios se ha demostrado un efecto de los
relajantes musculare Las diferencias entre los estudios proba-
blemente refleja el algoritmo que se esté utilizando que puede
cambiar entre las iteraciones del mismo dispositivo. Además, la
profundidad de la anestesia basal puede realmente eliminar gran
parte de la actividad EM
Otros fármacos
Los fármacos que afectan al sistema nervioso simpático pueden
influir sobre los mecanismos de la profundidad de la anestesia. La
infusión de un b-bloqueante como esmolol también puede alterar
el BIS en algunos estudios. Johansen observó que durante la anes-
tesia estable con propofol/alfentanilo, una infusión de esmolol de
30 minutos (bolos de 1mg/kg, 250 mg/kg/min) disminuía el BIS de
37±6 (DE) a 22± Si se suspendía el esmolol se invertían estos
cambios. En otros estudios no se observaron efectos de los
b-bloqueantes cuando no había estimulación, pero el aumento del
BIS durante la intubación se atenuab . La adrenalina también
tiene un efecto sobre el despertar y el BIS. Andrzejowski y cols.
establecieronunnivel establede la sedacióndepropofol (OAA/S=2)
y después administraron un bolo de 15 mg de adrenalin El nivel
de sedación aumentó (OAA/S=4) y el BIS aumentó una media de
13. Estos estudios indican que hay una interacción compleja entre
los b-receptores, el nivel de consciencia y el BIS durante la aneste-
sia. El bloqueo de los b -adrenorreceptores puede alterar la res-
puesta del EEG a los estímulos dolorosos incluso cuando la
analgesia es inadecuada y pueden disminuir el BIS durante la anes-
tesia clínica adecuada. El efecto de la dexmedetomidina sobre los
monitores de la profundidad de la anestesia todavía no se ha estu-
diado bien. Los estudios iniciales indican que el BIS se realiza
correctamente, considerando que las respuestas auditivas no
cambian sustancialment .
Respuesta a los estímulos dolorosos
Guignard y cols. examinaron la respuesta del BIS a la laringoscopia
y la intubación traqueal durante la administración de propofol con
o sin remifentanilo Se midieron la hemodinámica, las respuestas
de movimiento y el BIS. Con una concentración de propofol en el
sitio efecto designado de 4mg/ml, el BIS disminuyó a una media
de aproximadamente 45. La intubación producía un aumento del
BIS a una media de 70. Cuando se añadió la infusión controlada
por ordenador de remifentanilo para alcanzar concentraciones en
el sitio efecto designado de 2 a 16ng/ml, fue evidente la interacción
del remifentanilo sobre los valores BIS.Antes de la intubación, estas
concentraciones de remifentanilo no cambiaron los valores BIS
durante la hipnosis con propofol. El aumento progresivo de la
concentración de remifentanilo bloqueó el aumento del BIS después
de la intubación. Las concentraciones de remifentanilo en el sitio
efecto designado de 8 y 16ng/ml produjeron un aumento mínimo
en el BIS, estabilidad hemodinámica y ningún movimiento volun-
tario. Este estudio demostró que se consiguen estímulos dolorosos
significativos si sólo hay presente un hipnótico (p. ej., propofol,
anestésicos inhalados) que producirían una respuesta hemodiná-
mica considerable con un aumento del valor del BIS. La adición de
una analgesia adecuada con opioides produce un control hemodi-
námico y poco o ningún cambio en el valor del BIS. Ropcke y cols.
demostraron activación del EEG similar y aumento de los valores
del BIS cuando se administraba desflurano solo (sin opioides) a
pacientes quirúrgicos durante la cirugía intraabdomina Ellos
constataron eso en pacientes no estimulados antes de iniciar la
cirugía, era necesaria una concentración teleespiratoria de desflu-
rano del 2,2% para conseguir un valor del BIS medio de 50. La
concentración teleespiratoria de desflurano para mantener un
valor del BIS de 50 durante la estimulación quirúrgica dolorosa
intraabdominal aumenta al 6,8%. Los autores no evaluaron cómo
la analgesia con opioides podría cambiar la respuesta observada
con el desflurano. En un estudio realizado con voluntarios a los que
se les administraron combinaciones diferentes de propofol y remi-
fentanilo y estimulación creciente (hablarles en voz alta, sacudirles,
laringoscopia), se observó que el BIS, la entropía, el borde espec­
tral 95, la concentración de fármaco medida y la concentración de
fármaco prevista tenían una probabilidad de predicción muy buena
de la hipnosis pero una probabilidad de predicción sólo aceptable
para la manipulación de la vía aére
La anestesia epidural también puede disminuir la cantidad
necesaria de anestésico hipnótico para la sedación. Hodgson y Liu
demostraron que la concentración teleespiratoria necesaria de
sevoflurano para conseguir un BIS de 50 era del 0,59% en los
pacientes que recibían lidocaína epidural para la cirugía, mientras
que se requería una concentración de sevoflurano del 0,92% para
alcanzar un BIS de 50 en pacientes que recibían anestesia general
o anestesia general con una infusión intravenosa de lidocaína para
igualar las concentraciones plasmáticas alcanzadas durante la anes-
tesia epidura Este estudio demostró que la diferenciación indu-
cida por la anestesia regional produce efectos supraespinosos que
cambian las necesidades de los anestésicos hipnóticos.
1024 Control de la anestesia III