Miller Anestesia

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de 40, que paradójicamente aumentó tras la administración de
xenón. Así, la variabilidad entre los sujetos en el EEG requiere
evaluar los valores con el paciente despierto antes de titular el
hipnótico hasta un índice del EEG objetivo determinado.
Opioides
Los primeros estudios demostraron que concentraciones bajas de
opioides no cambian la respuesta del BIS durante la anestesia inha-
latoria o con propofo Iselin-Chaves y cols. realizaron un
estudio con voluntarios en el que examinaron la puntuación de la
sedación y la presencia/ausencia de recuerdos durante el aumento
gradual de propofol y propofol con alfentanilo (50 o 100ng/ml
El BIS, la sedación y la función de la memoria estaban muy rela-
cionados, y las concentraciones bajas de alfentanilo no afectaron al
valor del BIS.
También se ha observado una interacción limitada parecida
con remifentanil y sufentanil Por el contrario, Koitabashi y
cols. observaron que si se añadían dosis cada vez mayores de remi-
fentanilo disminuía el BIS para la misma dosis de propofo
Struys y cols. examinaron la concentración de efecto-comparti-
mento estimada de propofol para prevenir las respuestas a la esti-
mulación verbal, el reflejo ciliar y la estimulación tetánica en
pacientes voluntarios tras administrar una de las tres concentra-
ciones objetivo de remifentanilo: 0,2 o 4ng/m . Se monitorizaron
el BIS y el IAA. Los índices disminuyeron de forma monotónica
cuando se aumentó el propofol. Para ambos índices, cuando se
perdía el valor la respuesta era superior con cada dosis sucesiva de
remifentanilo; específicamente, con el remifentanilo los voluntarios
estaban «adormecidos» con menos propofol y con el BIS o el IAA
superiores. Esto se relaciona con la definición de la profundidad de
la anestesia que se ha comentado al principio de este capítulo.
Struys y cols. requirieron un estímulo para evaluar la profundidad
anestésica, y la interpretación del índice a partir del EEG procesado
requiere tener en cuenta tanto el opioide como el componente
hipnótico.
Ferenets y cols. utilizaron un paradigma parecido para estu-
diar la entropía y las medidas de la complejidad, incluyendo la
entropía espectral, la entropía aproximada, la dimensión fractal de
Higuchi, la complejidad de Lempel-Ziv, la proporción relativa [b]
y la medida de SyncFastSlo Observaron que el efecto de remi-
fentanilo dependía de forma crítica del rango de frecuencia utili-
zado para los cálculos,lo que puede explicar más las contradicciones
que se encuentran en la literatura sobre los opioides y los mecanis-
mos de la profundidad de la anestesia.
Bouillon and cols. utilizaron un modelo de superficie de
respuesta para evaluar la probabilidad de respuesta, el BIS y la
entropía aproximad . En la se muestra la sinergia
entre el propofol y el remifentanilo, teniendo en cuenta la proba-
bilidad de respuesta a la laringoscopia (A) y cómo afectan al BIS
los efectos aditivos del propofol y el remifentanilo (B). De forma
más crítica, las líneas de la trayectoria de la figura B muestran la
trayectoria de combinaciones equipotentes de propofol y remifen-
tanilo para probabilidades de no respuesta a la laringoscopia que
varían del 5 al 95%. Puesto que la interacción sobre el BIS tiene
una forma diferente desde la interacción sobre la probabilidad de
no respuesta a los estímulos dolorosos, el valor del BIS «correcto»
para cualquier probabilidad deseada de insensibilidad es una
función de las cantidades relativas de propofol y de remifentanilo.
Si los fármacos se han utilizado en el punto de interacción máxima,
el valor de BIS «correcto» asociado a la insensibilidad será superior
que si los fármacos no están bien equilibrados y la sinergia es
menor.
La mayoría de los monitores disponibles comercialmente se
han calibrado para la combinación de opioides e hipnóticos, como
indica la Los índices disponibles comercialmente son
por lo tanto más precisos cuando se utilizan con una anestesia que
consiste en una dosis baja o moderada de opioides y un fármaco
hipnótico (anestésico inhalatorio volátil, anestésico intravenoso)
titulados hasta el rango anestésico medio del índice monitorizado.
Cuando se utilizan dosis altas de opioides es importante propor-
cionar una dosis adecuada de hipnótico para garantizar la ausencia
de conscienci
Óxido nitroso
Cuando se administran concentraciones de óxido nitroso de hasta
el 70% tiene un efecto mínimo sobre el BIS. Rampil y cols. demos-
traron en voluntarios que las concentraciones de óxido nitroso de
hasta el 50% modifican el contenido espectral del EEG modifi-
cando sorprendentemente poco el BI Sin embargo, los sujetos
no demostraron depresión del SNC a estas concentraciones. En un
estudio diferente, el óxido nitroso al 70% produjo inconsciencia
pero no modificó el BI Añadir óxido nitroso a un hipnótico,
incluso hasta al 70%, puede reducir el BIS, no afectarlo, o aumen-
tarl . Parece que el efecto del óxido nitroso depende del
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 29-24 A, Interacción entre el propofol y el remifentanilo para una probabilidad decreciente de respuesta a la laringoscopia basada en el modelo que se
muestra en la . B, Interacción entre el propofol y el remifentanilo para sus efectos sobre el índice biespectral (BIS); se demuestra que existe efecto
sumatorio. Las líneas de la trayectoria muestran los valores del BIS a combinaciones equipotentes de propofol y remifentanilo para probabilidades del 5 al 95%
de no respuesta a la laringoscopia basados en A. (De Bouillon TW, Bruhn J, Radulescu L y cols.: Pharmacodynamic interaction between propofol and
remifentanil regarding hypnosis, tolerance of laryngoscopy, bispectral index, and electroencephalographic approximate entropy. Anesthesiology 100:1353-
1372, 2004.)