Miller Anestesia

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anestésico haya sido inducido con los fármacos que se han usado
para calibrar la medida electrofisiológica.
La falta de respuesta puede conseguirse mediante el sueño
profundo o con un 2% de isoflurano. Lo que diferencia la no respuesta
del estado de anestesia del sueño normal es la intensidad de los
estímulos necesaria para alterar el estado de falta de respuesta y
despertar al cerebro hasta la percepción consciente. Los fármacos
hipnóticos que se usan en la anestesia (propofol, tiopental, anestésicos
inhalatorios, ketamina) son capaces de producir una depresión tan
profunda del sistema nervioso central (SNC) que incluso el estímulo
quirúrgico más doloroso no puede despertar a los pacientes desde un
estado casi total de falta de respuesta. Sin embargo, si el estímulo
quirúrgico se puede atenuar antes de alcanzar el nivel cortical, se
necesita menos fármaco para mantener el estado de no respuesta.
La función de los fármacos analgésicos (p. ej., opioides) y los
anestésicos locales es atenuar los estímulos quirúrgicos. Así, la
interacción entre los analgésicos y los hipnóticos es fundamental
para entender y definir la profundidad de la anestesia. En el
se indican los componentes que se utilizan para definir
la profundidad de la anestesia en el resto de este capítulo.
Extendiendo las ideas propuestas por Glass en 199 , la
conciencia puede percibirse como un equilibrio dentro del córtex
entre la depresión y la excitación , arriba a la derecha). El
córtex se deprime principalmente por los hipnóticos, aunque los
opioides y el óxido nitroso también tienen propiedades sedantes
que lo deprimen. La depresión cortical conduce a la inconsciencia.
La estimulación ambiental (p. ej., música fuerte, una mesa quirúr-
gica dura y fría) y los efectos excitantes del dolor que se proyectan
sobre el córtex se oponen a estos efectos.
La también muestra cómo los opioides, el óxido
nitroso y los anestésicos locales evitan que los efectos nocivos alcan-
cen el córtex. Los opioides sistémicos actúan principalmente sobre
el mesencéfalo y el tálam aunque las actividades espinales también
son fundamentales para sus efectos analgésico . Los opioides neu-
roaxiales claramente actúan principalmente sobre la médula espinal.
Los anestésicos locales actúan sobre la médula espinal (para los
bloqueos neuroaxiales) o sobre los nervios periféricos (p. ej., blo-
queos nerviosos e infiltración local). El óxido nitroso ejerce algunos
de sus efectos analgésicos a través de mecanismos espinale así
como el mesencéfal pero para simplificar se han unido a los
efectos de los opioides sobre el mesencéfalo. El efecto neto de los
analgésicos y los anestésicos locales es atenuar la transmisión de la
sensación dolorosa al córtex y reducir a la vez la cantidad requerida
de hipnótico para conseguir un estado de falta de respuesta.
Visión farmacológica del estado de anestesia
La reduce el modelo de la a una visión farma-
cológica muy simplificad . Las acciones subcorticales de la
a 29-2
se han condensado en un lugar único de acción en la parte
inferior izquierda de la ,y todos los analgésicos,incluyendo
el óxido nitroso, los anestésicos locales y los opioides, se han unificado
como «opioides». La simplificación produce una estructura farmaco-
lógica simplificada que puede tratarse matemáticamente y puede
proporcionar una visión de la interacción entre los analgésicos y los
hipnóticos sobre la consciencia y la capacidad de respuesta.
En la el estímulo doloroso llega a la parte inferior
izquierda. Los opioides (y todos los demás analgésicos) atenúan el
998 Control de la anestesia III
Cuadro 29-1Componentes necesarios para definir
la profundidad de la anestesia
Estímulos aferentes
Respuesta eferente
Concentraciones equilibradas de fármacos analgésicos
Concentraciones equilibradas de fármacos hipnóticos
Concentraciones equilibradas de otros fármacos relevantes
(p. ej., b-bloqueantes, relajantes musculares, anestésicos
locales)
Gráfico de interacción que relaciona las concentraciones del
fármaco con la probabilidad de que un estímulo dado pro-
duzca una respuesta determinada
Figura 29-2Vista esquemática de la interacción entre los hipnóticos, que deprimen la consciencia, y los analgésicos, que eliminan el estímulo nocivo.