Miller Anestesia

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Monitorización de la profundidad de la anestesia 997 29
Sección III
Control de la anestesia
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cols utilizaron más de cuatro décadas antes cuando definieron la
concentración alveolar mínima (CAM) como la concentración del
fármaco que bloquea el movimiento en respuesta a un estímulo
nocivo.
Prys-Roberts dividió las respuestas autónomas en cuatro
categorías: respiración, hemodinámica, seudomotora y hormonal. La
respuesta ventilatoria puede producirse incluso si no hay respuesta
motora somática al estímulo quirúrgico. Se necesita una concen-
tración superior para suprimir la respuesta respiratoria de la nece-
saria para suprimir la respuesta somática a los estímulos nocivos.
La respuesta hemodinámica consiste en la respuesta autó-
noma al estímulo nocivo, es decir, aumento del tono simpático, que
aumenta la presión arterial y la frecuencia cardíaca. La respuesta
seudomotora consiste en sudoración,mientras que la respuesta hor­
monal consiste en catecolaminas y corticosteroides.
Prys-Roberts consideraba el alivio del dolor, la relajación
muscular y la eliminación de la actividad autónoma como efectos
farmacológicos separados. Algunos fármacos pueden producir
todos estos efectos. Otros sólo producen uno o dos. El único hecho
común a la mayoría de los anestésicos es la eliminación de la
percepción sensitiva y la producción de inconsciencia. Él conside-
raba que era ilógico y confuso incluir la relajación muscular en la
definición del estado de anestesia. Aunque la relajación muscular
es necesaria para realizar la laringoscopia y para el acceso quirúr-
gico, no constituye un componente de la anestesia ni una alterna-
tiva a la anestesia adecuada.
En un editorial de 1993, Kissi amplió y perfeccionó la
definición de anestesia. De forma parecida a Prys-Roberts, Kissin
comenzó por indicar que puede usarse un amplio espectro de
acciones farmacológicas a través de diferentes fármacos para crear
el estado anestésico. Estas acciones farmacológicas son analgesia,
ansiólisis, amnesia, inconsciencia y eliminación de las respuestas
hormonal, cardiovascular y motora somática a los estímulos de la
cirugía. Kissin declaró que el espectro de los efectos que constitu-
yen el estado de anestesia general no debe considerarse como
varios componentes de la anestesia producida por la acción de un
anestésico, sino como acciones farmacológicas independientes,
incluso aunque la anestesia haya sido producida por un único
fármaco. Más adelante Kissin revisó una serie de estudios de inves-
tigación y de conceptos que apoyaron su hipótesis.
1. Pueden invertirse los efectos anestésicos de algunos grupos
de fármacos (benzodiazepinas, opioides, a 2 -agonistas) que
inducen la anestesia al actuar sobre receptores específicos
administrando un antagonista específico del receptor.
2. Está extendiéndose la idea de que los mecanismos molecu-
lares de la anestesia general son más específicos que lo que
sugería la hipótesis unitaria anterior de la anestesia.
3. El orden principal de los efectos de dos importantes metas
de la anestesia (efecto hipnótico y bloqueo de la respuesta
motora somática a los estímulos nocivos) puede ser diferente
para los distintos anestésicos. Los opioides inducen el
bloqueo de la respuesta del movimiento a los estímulos
nocivos antes de que se produzca la hipnosis. Con los anes-
tésicos intravenosos ocurre lo contrario.
4. Cuando se llevan a cabo estudios sobre las interacciones
anestésicas, el tipo de interacción (sinergismo, antagonismo,
sumación) para un componente de la anestesia puede ser
diferente de la de otro componente.
5. Las teorías clásicas sobre la anestesia, basadas en mecanis-
mos inespecíficos unitarios de la acción de los anestésicos,
sugieren que un anestésico puede reemplazarse libremente
por otro, y que los efectos anestésicos de sus combinaciones
deben ser sumatorios. Parece que esto se cumple para los
anestésicos inhalatorio , pero la mayoría de las combinacio-
nes de fármacos anestésicos intravenosos son sinérgicas para
los efectos hipnóticos, un hallazgo que indica objetivos far-
macológicos diversos para la hipnosis inducida por
fármacos.
Si se entiende la anestesia general como un conjunto de
acciones farmacológicas independientes que varían según los obje-
tivos de la anestesia, pueden extraerse algunas conclusiones en
cuanto a la medida de la potencia anestésica y de la profundidad
de la anestesia. Kissin declaró que «la diversidad de las acciones
farmacológicas que, en combinación, proporciona la anestesia hace
casi imposible determinar la potencia de las diferentes acciones con
un solo tipo de medición .
Definición actual del estado de anestesia
¿Qué es la anestesia?
El sine qua non del estado de anestesia es la inconsciencia o la falta
de procesamiento de los pensamientos. El punto clave de la dificul-
tad para definir «profundidad de la anestesia» es que la incons-
ciencia no puede medirse directamente. Lo que puede medirse es
la respuesta a la estimulación. ¿El paciente responde a las instruc-
ciones? ¿La respuesta a la incisión cutánea hace pensar en una
percepción consciente? ¿La frecuencia cardíaca o la presión arterial
aumentan en respuesta a la maniobra quirúrgica? ¿El paciente
recuerda hechos, conversaciones o dolor? Como observó Prys-
Roberts, la anestesia es la falta de respuesta. La «profundidad» de
la anestesia se determina por el estímulo aplicado, la respuesta
medida y por la concentración del fármaco en el lugar en el que se
realiza la acción que anula la respuesta.
El estado de consciencia puede evaluarse clínicamente con
herramientas como la escala de Modified Observer Assessment
of Alertness/Sedation (MOAA/S) (evaluación del observador
modificada de la consciencia/sedación) . Como se
ha definido en otra parte de este capítulo, el estado de cons-
ciencia también puede deducirse, aunque no medirse directa-
mente, analizando la información que proporciona el
electroencefalograma (EEG). Este análisis puede hacerse tanto
usando una técnica basada en el espectro, como el índice bies-
pectral (BIS), o con los potenciales evocados, como los potencia-
les evocados auditivos (PEA).Estos índices nomidendirectamente
la inconsciencia ni la falta de respuesta. Sin embargo, a través de
una extensa validación es claro que estas medidas pueden pre-
decir la probabilidad de respuesta, siempre y cuando el estado
Tabla 29-1Escala de Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation
Puntuación Respuesta
5 Responde fácilmente cuando se le llama por su nombre en
un tono normal
4 Respuesta letárgica cuando se le llama por su nombre en
un tono normal
3 Responde sólo cuando se le llama por su nombre en voz
alta y/o de forma repetida
2 Responde sólo cuando se le golpea suavemente o se le
sacude
1 Responde sólo cuando se pellizca el trapecio causando
dolor
0 No responde cuando se pellizca el trapecio de forma
dolorosa