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«bloqueo respuesta autónoma»
) 26. Así, conociendo los valores rela-
tivos de la CAM pueden averiguarse los valores relativos de otras
relaciones estímulo-respuesta. Existen menos similitudes entre los
hipnóticos intravenosos. Afortunadamente, sólo el propofol y el
midazolam se suelen utilizar para inducir y mantener el estado
anestésico, lo que limita el número de combinaciones anestésicas
intravenosas de interés.
A pesar de los informes contradictorios sobre las caracterís-
ticas farmacológicas de cada miembro de la serie del fentanilo, el
fentanilo, el alfentanilo, el sufentanilo y el remifentanilo parecen
diferir principalmente en la potencia y en la duración del efecto
farmacológico. La morfina, la meperidina, la hidromorfona y la
metadona parecen ser diferentes tanto en la potencia como en la
eficacia intrínseca, con un efecto analgésico ligeramente por debajo
del máximo que se mencionó con la serie del fentanilo de los opioi-
des. Estos cuatro últimos fármacos también tienen sus propias
singularidades farmacológicas, especialmente la meperidina, que
sólo tiene una función limitada como analgésico en la práctica
actual.
El óxido nitroso no sólo es el más antiguo de los fármacos
anestésicos que se usan actualmente, sino que además sigue siendo
uno de los que menos se comprenden. Tiene propiedades de hipnó-
tico, con una CAM que supera ligeramente 1 at
m 27 ,y tiene propie-
dades analgésicas potentes. Aunque se ha identificado la interacción
del óxido nitroso con los opioide
s 28, los anestésicos inhalado
s 29y el
propofo
l 30 ,ningún estudio ha recogido suficientes datos para generar
los gráficos de respuesta necesarios para entender completamente las
interacciones de este fármaco anestésico casi único.
Relaciones fundamentales que caracterizan el estado
de anestesia
Basándose en los supuestos simplificadores, es necesario entender
un número limitado de fármacos prototipo: isoflurano-fentanilo,
isoflurano-óxido nitroso, óxido nitroso-fentanilo, propofol-fenta-
nilo, propofol-óxido nitroso, midazolam-óxido nitroso y midazo-
lam-fentanilo.Encadaunadeestascombinacioneslacaracterización
del gráfico de la respuesta para un grupo de estímulos y respuestas,
como se indica en la
figura 29-7, permitiría entender la práctica
clínica actual y propondría una definición del rango completo de
la profundidad anestésica:
1. Pérdida de respuesta a los gritos y las sacudidas:
a. Se considera cualquier respuesta, (es decir, «CAM-
despertar»).
2. Pérdida de respuesta al tétanos eléctrico:
a. Respuesta verbal o movimiento voluntario
b. Cualquier respuesta autónoma (hemodinámica o
seudomotora).
c. Cualquier respuesta de memoria.
3. Pérdida de respuesta a un estímulo intermedio (incisión,
pellizco de músculo trapecio):
a. Movimiento voluntario (es decir, «CAM»).
b. Cualquier respuesta autónoma (hemodinámica o seudo-
motora) (es decir, «CAM-BRA»).
c. Cualquier respuesta de memoria.
4. Pérdida de respuesta a laringoscopia/intubación:
a. Movimiento voluntario.
b. Cualquier respuesta autónoma (hemodinámica o
seudomotora).
c. Cualquier respuesta de memoria.
5. La relación entre concentración a la que no hay estímulo y
respuesta del EEG.
Ahora tenemos un modelo de sólo 11 relaciones estímulo-
respuesta. Al multiplicarse por las siete combinaciones de fárma-
cos prototipo producen 77 gráficos de respuesta, con los que
pueden definirse el resto de los gráficos con la escala basada en
la CAM para los fármacos inhalados y C
50
(concentración plas-
mática que produce el 50% de los efectos del fármaco) para los
fármacos intravenosos y el grado de estímulo y respuesta. Es más,
las combinaciones van desde la anestesia ligera, con estimulación
moderada y respuestas que se atenúan fácilmente (en la esquina
superior izquierda de la
fig. 29-6), hasta anestesia profunda con
estímulos profundos y respuestas muy difíciles de eliminar (en la
esquina inferior derecha de la
fig. 29-6).
La
figura 29-8muestra ejemplos de gráficos de respuesta
para un estímulo moderado y un estímulo profundo. Estas gráficas
de interacción se basan en el mismo modelo que el gráfico de
interacción que se muestra en la
figura 29-5, sólo se diferencian
en la intensidad de la señal dolorosa aferente. Cuando se examinan
los datos reales, se observa el mismo patrón. La
figura 29-9muestra
la gráfica de respuesta para la potenciación de isoflurano por
fentanilo (izquierda
) 16y para la potenciación de propofol por
alfentanilo (derecha
) 17 .Las formas de estas curvas no son exacta-
mente como las formas que se derivan del modelo de interacción
hipnótico-opioide porque: 1) los investigadores sólo se interesan
por caracterizar la interacción a un nivel del 50% de respuesta, por
lo que no se recogen suficientes datos para caracterizar los perfiles
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Control de la anestesia
III
Figura 29-8
Ejemplos de gráficos de respuesta para un estímulo moderado a la
izquierda
(retirada al tétanos eléctrico) y un estímulo profundo a la
derecha
(respuesta de movimiento a la intubación), basados en el modelo que se muestra en la
figura 29-5con intensidad diferente de la señal dolorosa aferente. La
figura de la
izquierda
muestra una combinación respuesta-estímulo relativamente leve, mientras que en la figura de la
derecha
se observa una combinación de
estímulo-respuesta muy nociva.