Miller Anestesia

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capacidad del isoflurano y el fentanilo de crear un estado de insen-
sibilidad para cada respuesta de la lista a los estímulos de la lista,
se necesitaría caracterizar el gráfico de la respuesta (es decir,
para cada celda clínicamente relevante. Puesto que hay tantas
opciones de estímulos e interacciones, no es sorprendente que los
anestesiólogos no puedan ponerse de acuerdo en una definición
simple de profundidad de la anestesia.
Afortunadamente, no es muy necesario caracterizar la res-
puesta para cada estímulo. Caracterizando la respuesta a un estí-
mulo benigno, como tocar y gritar, y a varios estímulos nocivos,
como un tétanos eléctrico, incisión, laringoscopia e intubación, se
captará el rango químico relevante de la estimulación benigna y
nociva.
A esta matriz de estímulos y respuestas se debe añadir la
matriz de hipnóticos y opioides. Los hipnóticos que se utilizan
normalmente son los gases anestésicos halotano, isoflurano, sevo-
flurano y desflurano y los hipnóticos intravenosos propofol, tio-
pental, etomidato y midazolam. Los opioides que se suelen utilizar
son fentanilo, alfentanilo, sufentanilo, remifentanilo, morfina,
meperidina, hidromorfona,metadona, tramadol y piritramida. Con
ocho hipnóticos y 10 opioides hay 80 combinaciones. Ochenta
combinaciones que interaccionan 122 veces y nos dan 9.760 com-
binaciones de opioides, hipnóticos, estímulos y respuestas, a lo que
debe añadirse la influencia de la edad, la enfermedad, la genética y
otros factores. Está claro que es imposible crear gráficos de res-
puesta para caracterizar cómo los hipnóticos y los opioides produ-
cen un estado de insensibilidad para todas las combinaciones
posibles de fármacos, pacientes, estímulos y respuestas.
Afortunadamente, hay generalizaciones importantes que
proporcionan tanto una visión clínica como un diseño experimental
útil, la más importante es que, para cualquier par de estímulo-
respuesta, la profundidad de la anestesia es la probabilidad de no res­
puesta. Específicamente, la profundidad de la anestesia constituye
la probabilidad de que no haya respuesta al estímulo, calibrada según
la fuerza del estímulo y la dificultad para suprimir la respuesta. La
profundidad de la anestesia varía desde estar completamente des-
pierto (es decir, responde verbalmente a una petición simple) a un
100% de probabilidad de que no haya respuesta frente a un estí-
mulo difícil de suprimir (p. ej., taquicardia) a un estímulo doloroso
profundo (p. ej., intubación). Así, un punto de vista completamente
integrado de la profundidad de la anestesia requiere considerar los
componentes que se muestran en el
La muestra una síntesis experimentalmente
manejable y clínicamente útil de la matriz de estímulos y respuestas
de la La matriz se ha reducido a tres estímulos, pro-
nunciar el nombre del paciente, incisión e intubación, y tres res-
puestas, respuesta verbal, movimiento y respuesta hemodinámica.
Dentro de tres de las celdas se representan las interacciones opioi-
des-hipnóticos. Como se observa en las celdas, los hipnóticos eli-
minan fácilmente la respuesta verbal cuando se pronuncia el
nombre, mientras que los opioides sólo tienen efectos moderados.
En la parte media del gráfico se aprecia que para suprimir el movi-
miento en respuesta a la incisión se requieren más hipnóticos y
opioides que para suprimir la respuesta verbal cuando se pronun-
cia el nombre del paciente. Además, el eje de probabilidad vertical
se alarga hasta los estímulos más profundos para indicar que un
100% de probabilidad de falta de respuesta a la incisión es un nivel
más profundo del efecto del fármaco que el 100% de probabilidad
de no respuesta cuando se pronuncia el nombre del paciente. Eli-
minar la respuesta más difícil, hipertensión y taquicardia, al estí-
mulo más profundo, la intubación, necesita incluso más opioides e
hipnóticos. Como se observa en la la profundidad de
la anestesia varía desde el 100% de posibilidad de una respuesta
verbal a una orden verbal (muy despierto, ningún fármaco) hasta
cantidades suficientes de opioides e hipnóticos para proporcionar
una posibilidad del 100% de que no haya respuesta hemodinámica
a la intubación.
Para los anestésicos inhalados, la CAM crea un principio
unificado de la profundidad de la anestesia. Aunque cada anesté-
sico inhalado tiene algunas peculiaridades farmacológicas, en
general hay curvas de dosis-respuesta paralelas entre fármacos (p.
ej., isoflurano frente a sevoflurano y frente a desflurano) y entre
pares de estímulo-respuesta. Como ejemplos pueden citarse la
concentración inhalatoria asociada a la respuesta a los estímulos
verbales (CAM-despertar awake movimiento a la incisión
(CAM) y respuesta hemodinámica a la incisión (CAM-BRA
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 29-7Papel de los opioides y los hipnóticos en la relación entre el estímulo y la respuesta para tres estímulos de intensidad creciente y tres respuestas
cuya dificultad para ser eliminadas va en aumento. Cada celda debe tener su propio gráfico de interacción opioide-hipnótico y se muestran tres. El eje vertical
es la probabilidad de insensibilización. La insensibilidad verbal para responder a su nombre se elimina por completo, incluso a niveles ligeros de anestesia. Por
el contrario, se necesitan niveles profundos de anestesia para eliminar la respuesta hemodinámica a la intubación.