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Monitorización cardiovascular
Rebecca A. Schroeder, Atilio Barbeito, Shahar Bar-Yosef
y Jonathan B. Mark
Puntos clave
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1.
Aunque debería haber un estetoscopio en todos los
lugares en los que se anestesia, la auscultación continua
es un método no sensible para detectar de forma precoz
los acontecimientos hemodinámicos adversos.
2.
La mayoría de los dispositivos de determinación no
invasiva de la presión arterial usa una técnica de medida
oscilométrica, y raramente causa complicaciones. Debería
tenerse cuidado con los enfermos que no pueden referir
dolor en el brazo, aquéllos con ritmos cardíacos
irregulares que obligan al inflado repetido del manguito e
individuos en tratamiento anticoagulante.
3.
La monitorización directa de la presión arterial debería
utilizarse habitualmente en los pacientes quirúrgicos con
enfermedades cardiovasculares graves o en aquéllos
sometidos a técnicas quirúrgicas graves que implican una
pérdida sanguínea o un desplazamiento significativo de
líquidos.
4.
La prueba de Allen del flujo arterial colateral del arco
palmar no es un método fiable para predecir
complicaciones secundarias a la canalización de la arteria
radial. Pese a la ausencia de flujo colateral anatómico, la
cateterización de la arteria braquial para la monitorización
perioperatoria de la presión arterial es una alternativa
segura a la cateterización de las arterias radial o femoral.
5.
La precisión de una onda de presión arterial registrada
directamente está determinada por la frecuencia natural y
el coeficiente de atenuación del sistema de monitorización
de la presión. La respuesta dinámica óptima del sistema se
logrará cuando la frecuencia natural sea alta, por lo que se
permite un registro preciso de presión en un amplio
intervalo de coeficientes de atenuación.
6.
En lugar de la posición habitual en la línea media axilar, la
posición preferida para el alineamiento (o «nivelación») de
los transductores externos de presión es
aproximadamente 5 cm posteriores a la unión
manubrioesternal. Cuando se utilizan transductores
externos y sistemas de monitorización llenos de líquido,
esta posición del transductor eliminará artefactos de
medición por la presión hidrostática.
7.
Debido a la reflexión de la onda y otros fenómenos
físicos, la presión arterial registrada desde los puntos
periféricos tiene una presión de pulso más amplia que la
presión aórtica central.
8.
Las mediciones dinámicas de la precarga cardíaca, tales
como la variación de la presión arterial sistólica y la
variación de la presión del pulso son mejores predictores
de la respuesta a la carga de volumen que los indicadores
estáticos, como son como la presión venosa central (PVC)
o la presión de enclavamiento capilar pulmonar.
9.
A la hora de seleccionar la mejor localización, catéter y
método para una canulación venosa central segura y
efectiva, es preciso que el médico tenga en cuenta el
objetivo de la cateterización, la condición médica
subyacente del paciente, la intervención prevista y la
habilidad y experiencia del médico que lleva a cabo el
procedimiento. La mayoría de los anestesiólogos
prefiere la canulación de la vena yugular interna
derecha, debido a su consistente y predecible
localización anatómica y la relativa facilidad de acceso
en el intraoperatorio.
10.
Los métodos para reducir las complicaciones mecánicas
de los catéteres venosos centrales son: el uso de la
ecografía para la localización del vaso, la determinación
de la presión venosa antes de insertar catéteres de gran
calibre y la confirmación radiológica de que el extremo
del catéter está fuera del pericardio y paralelo a las
paredes de la vena cava superior.
11.
Cuando se utiliza la PVC como medida del volumen
intravascular, se deben tener en cuenta las influencias de
la distensibilidad ventricular y de la presión intratorácica.
En general, es más fiable la tendencia de los valores de la
PVC o los cambios que presentan con las maniobras
terapéuticas que una única medida. De la valoración de la
morfología de las ondas de la PVC se puede obtener
importante información fisiopatológica.
12.
De las numerosas complicaciones de los catéteres
venosos centrales y arteriales pulmonares, el mal uso de
los catéteres y la mala interpretación de los datos se
encuentran entre las más frecuentes.
13.
La presión de enclavamiento de la arteria pulmonar es
una representación tardía y atenuada de la presión de la
aurícula izquierda que proporciona una estimación
cercana de la presión capilar pulmonar en muchos casos,
pero puede subestimar la presión capilar cuando la
resistencia vascular pulmonar poscapilar se encuentra
aumentada, como en los pacientes con sepsis.
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