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Control de la anestesia
III
Introducción a la monitorización
cardiovascular: exploración
clínica orientada
Aunque los monitores cardiovasculares electrónicos reciben la
atención primordial, la base fundamental de la monitorización
circulatoria sigue estando en los ojos, las manos y el oído del
anestesista. En muchos aspectos, los sentidos del anestesista captan
más información que los dispositivos electrónicos más sofisticados.
En combinación con el conocimiento, la experiencia y el juicio
clínico razonado, los sentidos del médico ofrecen una visión inte-
grada y panorámica del estado del paciente, que incluso es más
valiosa gracias a la comprensión del contexto clínico actual. Mien-
tras que los instrumentos recogen de una forma precisa y monó-
tona volúmenes de datos cuantitativos, el médico integra, evalúa e
interpreta los datos y, al hacerlo, proporciona el aspecto más signi-
ficativo de la monitorización del pacient
e 1. Dado que la inspección,
la palpación y la auscultación constituyen las piedras angulares de
la exploración física estándar del sistema cardiovascular, estas téc-
nicas representan los elementos fundamentales de la monitoriza-
ción cardiovascular perioperatoria. Sin embargo, han de adaptarse
y centrarse en los requerimientos exclusivos de los pacientes qui-
rúrgicos y críticos y deben conocerse sus limitaciones.
En una intervención se utilizan muchas técnicas físicas están-
dar de valoración de la circulación. Para muchos pacientes sanos que
se someten a intervenciones menores, estos signos físicos pueden
proporcionar una parte considerable de la monitorización cardio-
vascular total. Cuando la intervención es más compleja o el enfermo
entra en quirófano con una enfermedad cardiovascular más avan-
zada o inestable, la monitorización electrónica suplementaria crece
de forma correspondiente. Sin embargo, la valoración física detallada
aún proporciona al médico todo el sistema de apoyo más esencial
para confirmar o refutar la información derivada de otros instru-
mentos de monitorización. El ejemplo más obvio, quizá trivial, es un
paciente cuyo electrocardiograma (ECG) muestra una asistolia. La
detección de un pulso normal mediante palpación directa dirige al
anestesista a la corrección del artefacto del dispositivo de monitori-
zación antes de iniciar una reanimación cardiopulmonar.
Los avances iniciales en la valoración cardiovascular más allá
de los métodos de exploración física básica no se aceptaron fácil-
mente en la práctica clínica. Alrededor de 1900, la introducción de
la esfigmomanometría para medir la presión arterial se criticó
porque debilitaba la agudeza clínica, amortiguando los sentidos y las
14.
El uso de la presión venosa central, la presión
diastólica de la arteria pulmonar o la presión de
enclavamiento de la arteria pulmonar como estimación
de la precarga del ventrículo izquierdo está sujeto a
múltiples factores de confusión, incluidos los cambios
en la distensibilidad diastólica ventricular y en la
presión yuxtacardíaca.
15.
La mayoría de los ensayos clínicos prospectivos
aleatorizados no ha logrado demostrar que la
monitorización con catéter arterial pulmonar conlleve un
mejor pronóstico del paciente. Los posibles motivos son:
la mala interpretación de los datos obtenidos mediante el
catéter y las deficiencias de los tratamientos
hemodinámicos orientados por los índices hemodinámicos
específicos.
16.
La monitorización del gasto cardíaco mediante
termodilución, la técnica clínica más ampliamente
utilizada, se halla sujeta a errores técnicos inducidos por la
administración rápida de líquido intravenoso, la ventilación
mecánica con presión positiva y la insuficiencia tricuspídea.
17.
La saturación venosa mixta de hemoglobina es una
medida de la idoneidad del gasto cardíaco en relación a
las demandas de oxígeno del organismo. También
depende de la saturación arterial de hemoglobina y de la
concentración de hemoglobina.
18.
Los nuevos métodos de monitorización del gasto
cardíaco, como el análisis mediante Doppler esofágico y
el análisis de la onda de pulso, permiten la estimación del
volumen sistólico ventricular latido a latido y la
determinación de otras variables cardiovasculares.
agudas percepciones del médico. Incluso la auscultación con estetos-
copio recibió críticas porque distanciaba al médico del paciente.
La palpación del pulso, su frecuencia y características no
deberían olvidarse en el contexto perioperatorio. Las limitaciones
concretas del quirófano pueden indicar qué pulsos son accesibles
para la monitorización, pero también proporciona oportunidades
concretas de monitorización del pulso durante cada cirugía. Por
ejemplo, durante la cirugía cardíaca, el corazón puede observarse
directamente latiendo y la palpación de la aorta ascendente por el
cirujano proporciona una estimación útil de la presión arterial
aórtica. De hecho, siempre que se desarrolle una inestabilidad
hemodinámica grave, debe considerarse la evaluación del cirujano
de cualquier pulso arterial en el campo quirúrgico.
La evaluación clínica de la presión venosa durante la anes-
tesia es difícil desde el punto de vista técnico, debido a las posicio-
nes inusuales del enfermo, la ventilación mecánica con presión
positiva y la ausencia de acceso a la observación de las venas del
cuello. Sin embargo, el reconocimiento precoz de la obstrucción
venosa de una extremidad o de la cabeza y el cuello puede tener
graves consecuencias clínicas. Esta observación no sólo podría
preceder a problemas hemodinámicos en el paciente, sino que la
comunicación de tales observaciones al cirujano también debería
permitir corregir a tiempo problemas técnicos asociados.
Dado que el sistema cardiovascular es el responsable del
transporte de los sustratos y productos desde y hacia todos los
órganos y sistemas, la monitorización de la función de los órganos
destinatarios refleja la idoneidad de la función del sistema cardio-
vascular. La inspección de las mucosas y del color y la turgencia de
la piel puede orientar de manera pertinente acerca de la hidratación,
la oxigenación y la perfusión. Otras técnicas clínicas adicionales
son la estimación empírica del déficit de líquidos y la determinación
de las pérdidas sanguíneas intraoperatorias, la medición de la diure
sis y la detección de alteraciones del estado mental. Por desgracia, la
disfunción orgánica preexistente y los efectos directos de los fárma-
cos anestésicos pueden confundir la interpretación de estos senci-
llos signos físicos. Como consecuencia, la simple valoración clínica
de la función de los órganos destinatarios tiene un valor limitado
en muchos pacientes anestesiados o críticos, por lo que se requieren
técnicas adicionales de monitorización cardiovascular.
Estetoscopia
Aunque se considera que Laennec introdujo el estetoscopio en la
prácticamédica general en 1818,hubo de transcurrir casi un siglo antes