Miller Anestesia

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de diversos dispositivos médicos, como máquinas de litotricia,
equipos de circulación extracorpórea y calentadores de líquido .
Los ritmos de marcapasos a menudo causan problemas con la
determinación de la frecuencia mediante ECG. Si existen espigas
altas de marcapasos, el monitor puede interpretar estas señales
de alta amplitud como ondas R y calcular la frecuencia cardíaca de
forma errónea. Las ondas T altas pueden producir el mismo arte-
facto si el dispositivo cuenta por error estas ondas T como ondas R.
Estos problemas pueden minimizarse mediante la disminución
de la ganancia del ECG, ajustando la sensibilidad de detección de
las ondas R, cambiando la derivación del ECG a una con una espiga
de marcapasos más pequeña o una menor amplitud de onda T, o
seleccionando modos de detección de marcapasos que distinguen
las espigas del marcapasos de otras características del ECG.
Monitorización de la frecuencia del pulso
La distinción entre la frecuencia cardíaca y el pulso se centra en si,
dada una despolarización eléctrica y una contracción sistólica del
corazón (frecuencia cardíaca), se genera un pulso arterial perifé-
rico palpable (pulso). La ausencia de pulso describe hasta qué
punto el pulso periférico es inferior a la frecuencia cardíaca. Dicha
ausencia puede encontrarse típicamente en los enfermos con fibri-
lación auricular, en la que los intervalos cortos R-R comprometen
el llenado cardíaco durante la diástole y causan una reducción del
volumen sistólico y un pulso arterial imperceptible. El ejemplo más
extremo de ausencia de pulso es la disociación electromecánica o
la actividad eléctrica sin pulso de los pacientes con taponamiento
cardíaco, hipovolemia extrema y otras circunstancias en las que la
contracción cardíaca no genera un pulso periférico palpable.
La mayoría de los dispositivos de monitorización muestran
la frecuencia cardíaca y el pulso por separado. La primera se deter-
mina mediante el trazado del ECG y el último, a partir de una fuente
que puede seleccionarse. El trazado del pletismógrafo del pulsioxí-
metro proporciona una fuente para la determinación del pulso en
la mayoría de los pacientes, excepto en aquéllos con enfermedad
obstructiva arterial grave o vasoconstricción periférica grave.Aparte
de indicar la frecuencia del pulso, esta onda también puede propor-
cionar indicadores diagnósticos complementarios sobre la función
cardiovascula (v. variación sistólica del pulso más adelante, en
la sección «Monitorización de la presión arterial para la predicción
de la respuesta a la infusión de volumen»). Otras fuentes posibles
son los dispositivos automáticos de presión arterial no invasivos,
que determinan el pulso a partir de las oscilaciones de la presión
detectados por un manguito y la monitorización invasiva directa de
la onda de presión arterial. La monitorización del pulso y la frecuen-
cia cardíaca se complementan entre sí. Aunque la monitorización
de ambos puede parecer redundante, esto es intencionado y se
aplica a los algoritmos modernos de monitorización computarizada
para reducir los errores de medición y las falsas alarma
Monitorización de la presión
arterial
Al igual que la frecuencia cardíaca, la presión arterial es un signo
vital cardiovascular fundamental y una parte esencial de la moni-
torización de los pacientes anestesiados o críticos. La importancia
de la monitorización de este signo vital está subrayada por el hecho
de que los mínimos para la monitorización anestésica básica
obligan a medir la presión arterial al menos cada 5minutos en
todos los pacientes anestesiado
Las técnicas para determinar la presión arterial se dividen en
dos categorías principales: dispositivos indirectos con manguito de
neumático y canalización arterial directa con transducción de la
presión. Estos métodos difieren sobre todo en la señal física que se
monitoriza y el grado de agresividad de su aplicación. Pese a que la
determinación directa de la presión arterial representa el estándar
de referencia con el que se compara el resto de métodos, esta técnica
puede proporcionar resultados falsos. Como consecuencia, las pre-
siones arteriales determinadas en la práctica clínica con las distintas
técnicas proporcionan a menudo valores muy diferente
Determinación indirecta de la presión arterial
Técnicas intermitentes manuales
La mayoría de los métodos indirectos de determinación de la presión
arterial se basa en un esfigmomanómetro similar al descrito por
Riva-Rocci en 189 Este aparato incluía unmanguito elástico infla-
ble que rodeaba el brazo, una pera de goma para inflar el manguito
y un manómetro de mercurio para determinar la presión del man-
guito. Riva-Rocci describió la determinación de la presión arterial
sistólica mediante la medición de la presión a la que el pulso palpable
de la arteria radial desaparecía según se inflaba el manguito.
Una variación del método de Riva-Rocci utilizada con fre-
cuencia se llama «técnica de reaparición de flujo» que registra la
presión a la que el pulso reaparece durante el desinflado del man-
guito, que se detecta por palpación. Cuando el enfermo tiene un
pulsioxímetro o un catéter arterial permanente en el brazo ipsilate-
ral, esta determinación puede estimarse gracias a la reaparición de
las ondas pletismográficas o de presión arterial.Aunque los métodos
de reaparición de flujo proporcionan una estimación simple y
rápida de la presión arterial sistólica en las situaciones de urgencia,
no permiten la determinación de la presión arterial diastólica.
Para medir la presión arterial, tanto sistólica como diastólica,
el método intermitente más ampliamente utilizado es la técnica aus-
cultatoria, descrita en principio por Korotkoff en 190 Mediante el
esfigmomanómetro, manguito y estetoscopio, Korotkoff determinó la
presión arterial mediante la auscultación de los sonidos generados por
la presión arterial. Estos sonidos son una serie compleja de frecuen-
cias audibles producidas por el flujo turbulento, que se produce distal
a la oclusión parcial producida por el manguito. La presión a la que
se escucha el primer ruido de Korotkoff se acepta en general como la
presión sistólica (fase I). Las características del sonido cambian de
forma progresiva (fases II y III), se vuelve más apagado (fase IV) y,
por último, desaparece (fase V). La presión diastólica se registra en la
fase IV o V. Sin embargo, la fase V puede no aparecer nunca en deter-
minados estados fisiopatológicos, como la insuficiencia aórtic
Un defecto fundamental del método auscultatorio de la deter-
minación de la presión arterial es su dependencia de que el flujo
sanguíneo genere los sonidos de Korotkoff. Las causas patológicas o
iatrogénicas de disminución del flujo sanguíneo periférico, como el
shock cardiogénico o la perfusión de vasopresores en altas dosis,puede
atenuar o eliminar la generación de los sonidos y producen una subes-
timación significativa de la presión arteria Por el contrario, la baja
distensibilidad de los tejidos bajo el manguito, como en el caso de un
paciente con temblores,requerirá una presión de oclusiónmuy elevada
con el manguito,y provoca «seudohipertensión».Una situación similar
se produce en los pacientes con arteriosclerosis grave calcificada,cuyas
arterias poco compresibles pueden palparse distalmente a un man-
guito completamente inflado (signo de Osler positivo
Otras causas comunes de error durante la determinación inter-
mitente manual de la presión arterial son la selección de un tamaño
inadecuado de manguito y un desinflado del manguito demasiado
rápido. El tamaño óptimo del manguito debería ser una cámara neu-
mática de una longitud del 80% y una anchura de al menos el 40% de
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