Miller Anestesia

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razonable bajo determinadas circunstancias clínicas, todas requie-
ren transductores adicionales de la señal y su precisión en pacientes
críticos resulta incierta. Como consecuencia, ninguna ha suplan-
tado a la técnica oscilométrica estándar.
Incluso a pesar de que las determinaciones automáticas de la
PANI han demostrado ser muy aproximadas a la presión arterial
establecida de forma directa en contextos clínicos controlados, nume-
rosas investigaciones destacan el desacuerdo existente a menudo
cuando se comparan las determinaciones directas e indirectas, sobre
todo si las técnicas se comparan en condiciones hemodinámicas
cambiante La American Association for the Advancement of
Medical Instrumentation, la British Hypertension Society y otras
organizaciones han avanzado las normas de referencia para el funcio-
namiento de los dispositivos automáticos PANI. Dichos estándares
requieren generalmente una precisión entre 5mmHg respecto a los
métodos de referenci . Sin embargo, el rendimiento clínico de un
dispositivo demonitorización PANI debería evaluarsemediante otros
criterios, como el número de valores extremos, la duración de las
discrepancias, la magnitud de los errores individuales y el funciona-
miento en condiciones clínicas variable .
Complicaciones de las determinaciones no invasivas
de la presión arterial
Incluso a pesar de que las técnicas de determinación automática de
la presión arterial se consideran no invasivas y relativamente
seguras, se han registrado complicaciones, incluidas complicacio-
nes graves raras como el síndrome compartimental
Estos efectos adversos se presentan más a menudo tras períodos
prolongados de ciclos de inflado/desinflado excesivamente fre-
cuentes y se deben al traumatismo o a la alteración de la perfusión
distal de la extremidad. Otros factores que pueden contribuir a ello
son la mala colocación del manguito sobre una articulación o los
intentos repetidos para determinar la presión arterial debido a una
circunstancia que produzca artefactos como los temblores muscu-
lares involuntarios. Habría que tener cuidado con el uso de estos
dispositivos de monitorización en los pacientes con disminución
del nivel de conciencia, neuropatías periféricas preexistentes, insu-
ficiencia arterial o venosa, ritmos cardíacos irregulares o en aqué-
llos en tratamiento con anticoagulantes o trombolíticos.
Técnicas automáticas continuas
Los avances en la tecnología de los microprocesadores y de con-
troladores servomecánicos han permitido que las técnicas no inva-
sivas proporcionen una representación razonable de la onda de
presión arterial y una evaluación casi continua de la presión arterial
sin requerir una canalización arterial directa. Un dispositivo de este
tipo mide la presión arterial en el dedo mediante un método de
pinzado de volumen arterial, diseñado y documentado en principio
por Penaz en 197 Aunque muchos investigadores clínicos han
demostrado una precisión razonable de la medida de la presión
arterial en un dedo como sustitutivo de las mediciones a nivel
intraarterial, algunos factores han limitado la generalización de
esta técnic . En muchas circunstancias, la monitorización de la
presión arterial del dedo no refleja la presión arterial braquial.
Además, las arterias digitales son propensas a sufrir espasmos, con
el potencial de producir isquemia distal, la posición de la mano
puede tener influencia en los valores de la presión y no es posible
obtener muestras para determinaciones sanguíneas si no existe un
catéter permanente colocado.
Se han utilizado también otras técnicas continuas no inva-
sivas de determinación de la presión arterial que aplican tecnolo-
gías basadas en el desplazamiento de la pared arterial, tiempo de
tránsito del pulso, tonometría arterial y otros métodos. Todas estas
técnicas tienen limitaciones, entre las que se incluyen la necesidad
de calibración, sensibilidad a los artefactos por movimiento y una
limitada aplicabilidad en pacientes crítico No queda claro si
alguna técnica no invasiva reducirá la necesidad de monitorización
directa de la presión arterial o si dichos métodos sustituirán a la
oscilometría intermitente automática como monitorización PANI
estándar en anestesia y cuidados intensivos.
Determinación directa de la presión arterial
La canalización arterial con transducción continua de la presión y
representación de ondas sigue siendo el estándar de referencia acep-
tado para la monitorización de la presión arterial, a pesar de que es
más cara, presenta más complicaciones potenciales y requiere más
pericia técnica en su inicio y mantenimiento que la monitorización no
invasiva. Existen varias razones por las que los médicos deberían uti-
lizar esta forma demonitorización invasiva de la presión .
En primer lugar, la presión arterial directa habría de emplearse cuando
se prevén cambios de la presión arterial de un momento a otro y se
considera vital detectarlas por anticipado y con rapidez. Estas situacio-
nes se aplican de forma típica a los pacientes con enfermedades car-
diovasculares graves preexistentes, a inestabilidades hemodinámicas o
cuando es posible que el procedimiento quirúrgico provoque cambios
cardiovasculares súbitos graves, pérdidas rápidas de sangre o grandes
desplazamientos de líquidos. El Australian Incident Monitoring Study
de 1993 confirmó la superioridad de la monitorización directa de la
presión arterial sobre las técnicas indirectas de monitorización para la
detección precoz de la hipotensión intraoperatori
Además de la monitorización continua de la presión arterial,
la cateterización arterial proporciona un acceso vascular fiable para
la extracción frecuente de sangre y permite la monitorización de la
presión sanguínea en las circunstancias en la que resulta imposible
la medición de la PANI (como durante la derivación cardiopulmonar
no pulsátil). Quizá la virtud más infravalorada de la monitorización
directa de la presión arterial es que el análisis de la onda de la presión
arterial puede proporcionar muchas pistas diagnósticas significativas
sobre la situación del paciente. Hace más de medio siglo, Eather y
cols. destacaron estos aspectos diagnósticos en un artículo que
primero introdujo la monitorización directa «de la presión arterial
1038 Control de la anestesia III
Cuadro 30-1Complicaciones de la determinación
no invasiva de la presión arterial
Dolor
Petequias y equimosis
Edema de la extremidad
Estasis venosa y tromboflebitis
Neuropatía periférica
Síndrome compartimental
Cuadro 30-2Indicaciones de la canalización arterial
Monitorización continua, en tiempo real, de la presión arterial
Manipulación cardiovascular farmacológica o mecánica
programada
Extracción repetida de muestras
Incapacidad para realizar determinaciones indirectas de la
presión arterial
Información diagnóstica complementaria a partir de la onda
arterial
Determinación de la respuesta al volumen a través de la
variación de la presión sistólica o de la presión de pulso