Miller Anestesia

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Preparación del transductor: puesta a cero,
calibración y nivelación
Antes de iniciar la monitorización de un paciente, el transductor de
la presión debe ponerse a cero, calibrarse y nivelarse en la posición
apropiada para el enfermo. El paso inicial en este proceso consiste
en exponer el transductor a la presión atmosférica mediante la aber-
tura de la llave de paso adyacente al aire. Al apretar el botón de
presión cero en el dispositivo de monitorización, se establece el valor
de referencia de presión cero. Entonces el transductor tiene una
referencia (la presión atmosférica ambiental) respecto a la cual se
miden todas las presiones intravasculares. Este proceso subraya el
hecho de que todas las presiones representadas en la pantalla tienen
como referencia la presión atmosférica, exterior al cuerpo. Aunque
los médicos en general lo denominan «poner a cero el transductor»,
éste en realidad se expone a la presión atmosférica a través de una
llave de paso abierta adyacente al transductor. Para ser precisos, el
lugar de presión cero es la superficie de contacto aire-líquido en la
llave de paso. Este punto debe alinearse con una posición específica
en el enfermo para asegurar el nivel adecuado del transductor.
Cuando se produce un cambio significativo en la presión, el
valor de referencia cero habría de comprobarse de nuevo. Esto
puede realizarse con rapidez abriendo la llave de paso y exponiendo
el transductor a la presión atmosférica. Debe observarse la pantalla,
a fin de asegurar que el trazado de la presión se encuentra encima
de la línea de presión cero en la misma y el valor numérico de la
presión digital es igual a cer . En algunas ocasiones, un fallo del
transductor, de los cables o del monitor puede producir un des-
plazamiento de la línea basal cero. Aunque esta situación es poco
común con los sistemas de monitorización actuales, este artefacto
de desplazamiento de la línea de cero se ha de identificar para evitar
que se produzcan errores diagnósticos importante .
Desde el punto de vista histórico, la calibración del transductor
era el paso siguiente a la puesta a cero. La calibración es un ajuste de
la ganancia del sistema para asegurar la respuesta adecuada a un valor
depresióndereferencia.Tradicionalmente,estosehalogradomediante
un manómetro de mercurio estándar. Sin embargo, en la actualidad,
los transductores de presión desechables cumplen o superan los están-
dares de precisión establecidos por la Association for the Advance-
ment of Medical Instrumentation y el American National Standards
Institut La calibración del transductor a la cabecera del enfermo,
por tanto,parece innecesaria.En raras ocasiones,a pesar de una puesta
a cero satisfactoria, los valores de presión registrados parecen erró-
neos, por lo que debe sospecharse una mala función del transductor
de presión, del cable o de la pantalla, los cuales han de sustituirs
El paso final en el ajuste del transductor es la nivelación del
punto cero en la monitorización de la presión en la posición ade-
cuada en el paciente. Ha de tenerse en cuenta que la puesta a cero y
la nivelación del transductor son dos procedimientos distintos. La
puesta a cero expone al transductor a la presión atmosférica ambien-
tal a través de una llave de paso abierta. La nivelación asigna este
punto de referencia cero a una posición específica sobre el cuerpo
del paciente. Aunque la localización exacta del nivel de referencia
cero es relevante para toda monitorización de la presión arterial,
también resulta esencial para la determinación de las presiones de
llenado cardíaco, en las que un pequeño error absoluto en la deter-
minación de la presión puede producir un gran error relativo.
Los transductores de la presión arterial deberían colocarse a un
nivel que permita la mejor estimación de la presión de la raíz aórtica.
En un paciente en decúbito supino, el nivel del transductor se ajusta
habitualmente a nivel de la parte media del tórax, en la línea medio-
axilar. Sin embargo, basándose en principios físicos y en la determi-
nación de los niveles sanguíneos más altos en las cámaras cardíacas,
Courtois y cols. han demostrado que se producen errores en la medi-
ción en la presiónde llenado del ventrículo izquierdo de hasta 7mmHg
cuando los transductores se nivelan en la mitad del tórax en lugar de
en un punto aproximadamente 5cm posterior al borde esterna Esta
posición preferida (más anterior) de localización del transductor evita
el efecto de confusión que produce la presión hidrostática en las
presiones de llenado cardíacas. Considerando que esta situación del
transductor proporciona la determinación más fiable de la presión del
ventrículo izquierdo, el mismo nivel del transductor es el óptimo para
la determinación de la presión arterial. Otros autores han confirmado
que la nivelación de los transductores de presión en la posiciónmedio-
torácica produce una sobreestimación de las presiones de llenado
cardíacas y presumiblemente de la presión en la raíz aórtic
En determinadas circunstancias, el médico puede elegir
nivelar el transductor de la presión arterial en una posición dife-
rente del cuerpo. En estas circunstancias es fundamental tener en
cuenta que en este caso la presión es medida a nivel del transductor
y no a nivel de la raíz aórtica. Por ejemplo, durante las intervencio-
nes neuroquirúrgicas realizadas con el enfermo en posición
sentada, el transductor de presión se suele alinear con el pabellón
auricular del paciente, a fin de aproximar la altura del círculo de
Willis, el médico está midiendo la presión arterial a nivel del
cerebro y debe tener en cuenta que la presión a nivel de la raíz
aórtica es mayor (en una cuantía igual a la diferencia vertical entre
el transductor de presión y el arco aórtico). A la hora de ajustar el
nivel del transductor de presión no es necesario que sea puesto a
cero pulsando el botón de presión cero en el dispositivo de moni-
torización porque la presión atmosférica varía poco tras la altera-
ción de unos pocos centímetros en la altura en dicha situación.
A menudo, los transductores de presión se encuentran conec-
tados a un soporte o pie de gotero intravenoso y la posición del
paciente se altera al ajustar la altura de la mesa de operaciones o la
cama de cuidados intensivos. La elevación del paciente por encima del
transductor producirá presiones falsamente elevadas, mientras que su
colocación bajo el transductor provocará presiones falsamente bajas.
La interpretación adecuada de las determinaciones de la
presión arterial enun enfermo enposiciónde decúbito lateral requiere
una comprensión de la distinción entre la puesta a cero y la nivelación
de los transductores de presión y las diferencias entre las determina-
ciones invasivas y no invasivas de la presión arterial .
Cuando el paciente se coloca en decúbito lateral, un brazo está más
alto que el corazón (y la raíz aórtica) y el otro está más bajo. Inde-
pendientemente de si se determina la presión arterial en el brazo
derecho o en el izquierdo, mientras que el transductor de presión
permanezca fijo a nivel del corazón, la localización de los brazos no
influye en la determinación de la presión arterial. Sin embargo, las
medidas no invasivas de la presión arterial con el manguito serán
diferentes en los dos brazos, más alta en el brazo situado en la parte
inferior y más baja en el brazo superior (v. ). De hecho, si
los transductores de presión arterial estuvieran fijados en los brazos
en lugar de estar a nivel del corazón, las presiones registradas en los
catéteres de la arteria radial izquierda y derecha serían iguales que las
registradas por los manguitos no invasivos ipsilaterales, más altas en
el brazo en situación inferior que en el superior.
Ondas normales de presión arterial
La monitorización directa de la presión arterial en los pacientes anes-
tesiados comenzó hace más de 60 año En aquel momento inicial, se
observó que el análisis de la onda del pulso arterial proporcionaba
información diagnóstica útil, pero sorprendentemente, los médicos
modernos prestan escasa atención a la morfología y el detalle de la
onda de presión arterial. O’Rourke y Gallagher atribuyen este cambio
en la práctica a la confianza en la esfigmomanometría con manguito,
que proporciona «números relacionados de una forma simplista con
la fuerza cardíaca (presión sistólica) y el tono arteriolar (presión dias-
tólica).Con estos números ha llegado la seudociencia…Incluso cuando
se monitoriza directamente en los quirófanos y las unidades de cuida-
dos intensivos, los anestesiólogos e intensivistas muestran escaso
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