Miller Anestesia

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Monitorización de la presión arterial
para la predicción de la respuesta a
la infusión de volumen
En la reanimación hemodinámica, el paso inicial consiste en la opti-
mización de la precarga cardíaca. Cada vez se reconocen mejor las
limitaciones de los indicadores estáticos de la precarga, tales como
la presión venosa central (PVC), debido a que existen muchos fac-
tores que pueden alterar su interpretació . Se han descrito nuevos
indicadores dinámicos de la respuesta a la infusión de volumen que
proporcionan información útil para determinar los objetivos apro-
piados para la reanimación con fluidoterapia. De dichos indicadores
dinámicos, el más estudiado es la variación en la presión arterial
durante la ventilaciónmecánica con presión positiva.Dichos cambios
en a presión arterial son fácilmente observables en el monitor a la
cabecera del enfermo en pacientes en los que se realiza la monitori-
zación directa de la presión arterial. Tales cambios se producen
debido a los cambios en la presión intratorácica y el volumen pul-
monar que se producen durante el ciclo respiratorio.
Durante la inspiración con presión positiva, el aumento del
volumen pulmonar comprime y desplaza el reservorio venoso pulmo-
nar e impulsa la sangre hacia las cámaras cardíacas izquierdas, con el
resultante incremento de la precarga ventricular izquierda. De forma
simultánea, el incremento de la presión intratorácica reduce la pos-
carga del ventrículo izquierdo. Así, el incremento en la precarga del
ventrículo izquierdo junto a la disminución de la poscarga produce
un incremento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo y un
incremento de la presión arterial sistémica. En la mayoría de los
pacientes son más importantes los efectos sobre la precarga pero en
los pacientes con insuficiencia ventricular sistólica izquierda grave la
reducción de la poscarga juega un importante papel en el incremento
de la eyección del ventrículo izquierdo. Simultáneamente al incre-
mento del llenado del ventrículo izquierdo durante la parte inicial de
la inspiración, el aumento de la presión intratorácica produce una
disminución en el retorno venoso sistémico y en la precarga del ven-
trículo derecho. El aumento del volumen pulmonar produce también
un ligero aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y el
consiguiente aumento de la poscarga ventricular derecha. La combi-
nación de esos efectos produce una reducción de la eyección del
ventrículo derecho durante la inspiración. Durante la fase inicial de la
espiración, la reducción del volumen sistólico del ventrículo derecho
que se produce durante la inspiración cruza al lecho vascular pulmo-
nar y lleva a una reducción del llenado de ventrículo izquierdo. Como
resultado, se produce una disminución del volumen sistólico del ven-
trículo izquierdo junto a una disminución de la presión arterial sisté-
mica. Esta variación cíclica en la presión arterial sistémica se puede
medir y cuantificar como la variación de la presión sistólica (VPS).
La VPS se subdivide habitualmente en sus componentes inspi-
ratorio y espiratorio mediante la determinación del incremento
(∆ Up) y la disminución (∆ Down) de la presión sistólica en relación
a la presión basal en apnea, teleespiratoria . En el paciente
en ventilación mecánica, laVPS normal es de 7 a 10mmHg, con ∆ Up
de 2 a 4mmHg y ∆ Down de 5 a 6mmH La mayor utilidad clínica
de la VPS ha sido para el diagnóstico precoz de hipovolemi Tanto
en estudios experimentales en animales como en pacientes, la hipo-
volemia produce un importante incremento de la VPS, especialmente
en el componente ∆ Down. Así, un incremento de la VPS, en particu-
lar en ∆ Down, puede ser el signo inicial de hipovolemia, incluso en
pacientes cuya presión arterial se mantiene en niveles próximos a la
normalidad debido a la vasoconstricción arterial compensadora.
Marik, en un grupo heterogéneo de pacientes, demostró que
una VPS amplia (>15mmHg) era altamente predictiva de una
presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PEAP) baja
(<10mmHg Coriat y cols., utilizando ecocardiografía para
determinar el área de sección del ventrículo izquierdo como
medida sustituta de la precarga, encontraron que la ∆ Down era
mejor predictor de la precarga que la presión de enclavamient
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 30-16Variabilidad latido a latido en la morfología de las ondas de presión arterial. A, Pulsus alternans. B, Pulsus paradoxus. El considerable descenso
en la presión arterial sistólica y en la presión de pulso durante la inspiración espontánea (flechas)es característico de esta situación. (De Mark JB: Atlas of
Cardiovascular Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 18-10.)