Miller Anestesia

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monitorizado mediante ECG, presión arterial y pulsioxímetro.
Debido a la frecuencia y a la grave morbilidad de las complicaciones
infecciosas causadas por la cateterización venosa central, se requiere
una técnica aséptica estricta. Las normas formales para reducir tales
complicaciones se han publicado por los Centers for Disease Control
and Prevention y proporcionan recomendaciones prudentes que
deberían seguirse durante todas las cateterizacione .
Una buena técnica aséptica comienza con un lavado de
manos antes del procedimiento. Siempre debería utilizarse masca-
rilla, gorro, guantes y bata estériles, independientemente de dónde
se realiza el procedimiento, incluso cuando el catéter se coloca en
el quirófano. La piel se limpia en profundidad desde el lóbulo de
la oreja hasta la clavícula y la hendidura esternal con un antiséptico
adecuado. Los estudios recientes sugieren que es preferible la clor-
hexidina al 2%, que es superior a la solución de povidona yodada
al 10%, utilizada tradicionalment . La preparación aséptica se
completa con la aplicación de un gran paño estéril que proporciona
las máximas precauciones de barrera, preferentemente un paño que
cubra completamente el cuerpo.
En estas condiciones estériles, se identifica de nuevo la ana-
tomía relevante, en particular el trayecto de la arteria carótida en
el cuello. La vena yugular interna se encuentra en el surco entre las
cabezas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo,
en la mayoría de los casos lateral y ligeramente anterior a la arteria
carótida. En muchos pacientes se pueden observar directamente
las pulsaciones venosas de la vena yugular interna en este surco, lo
que ayuda en la identificación del sitio aproximado para la punción
de la piel. Entonces un ayudante coloca al enfermo con la cabeza
algo más baja (posición de Trendelenburg) con objeto de aumentar
el diámetro de la vena yugular en el cuello. Este paso se omite en
ocasiones en los pacientes hipervolémicos o disneicos. El lugar
previsto para la punción se anestesia mediante la infiltración sub-
cutánea de una solución anestésica local (típicamente lidocaína al
1%) con una aguja de calibre 25 G, en caso de que el paciente esté
despierto. Se procede a la punción de la vena con una aguja de
calibre 22 G, de 3,8 cm, ajustada a una jeringa de 5ml (v. .
La aguja se inserta en el vértice del triángulo formado por las dos
inserciones del músculo esternocleidomastoideo, en un ángulo de
aproximadamente 30 grados respecto al plano de la piel, dirigién-
dola hacia el pezón ipsilateral. La aspiración suave identificará la
vena yugular cuando en la jeringa entre sangre venosa oscura.
A pesar de que el uso de esta aguja pequeña como localizador es un
paso adicional en dicha técnica, presumiblemente aumenta el
margen de seguridad, pues la punción accidental de la arteria caró-
tida con esta aguja pequeña es menos probable que produzca una
hemorragia significativa y la formación de un hematom Si no
se aspira sangre al avanzar, ni después de extraer la aguja localiza-
dora, puede que la vena yugular interna se encuentre en sucesivos
intentos formando un pequeño abanico lateral desde el punto en
el que la aguja penetra en la piel. Si la vena no se localiza tras varios
intentos con la aguja, ésta se extrae completamente y se comprueba
su permeabilidad; se vuelve a valorar la anatomía y se procede a
otra punción insertando la aguja en la piel varios milímetros más
cerca del pulso carotídeo palpable, pero de nuevo en dirección
sagital o ligeramente lateral. Debería resistirse la tentación de
explorar en sentido medial o izquierdo cuando se usa esta técnica,
ya que dicha exploración aumentará la probabilidad de punción
accidental de la arteria carótida.
Después de encontrar la vena yugular interna con la aguja
localizadora, la aguja se extrae con suavidad, mientras la piel y la
anatomía superficial siguen fijadas por la mano izquierda. A con-
tinuación se punciona la vena con una aguja de paredes finas de
calibre 18 G, de 6,4 cm, ajustada a una jeringa de 5ml, que se dirige
por el mismo trayecto utilizado por la aguja localizadora, teniendo
siempre presente la localización tridimensional y la profundidad
de la vena yugular interna identificada. No es raro que la luz de la
vena yugular se comprima al avanzar esta larga aguja de pared fina,
por lo que la aguja perfora las paredes anterior y posterior de forma
casi simultáne Por tanto, la aguja de pared fina debería inser-
tarse sólo ligeramente más allá de la profundidad esperada de la
vena, para luego extraerla despacio, mientras se mantiene una
suave aspiración en la jeringa. Con frecuencia, la entrada de la
aguja en la vena se reconoce durante la retirada de la aguja por
la recuperación brusca de sangre venosa que fluye libremente.
Muchos médicos eligen sustituir la punción de la vena con
un catéter intravenoso 18 G de 5 cm por la aguja de paredes fijas
18 G. Con este método, se avanza el catéter sobre la aguja hacia
dentro de la vena inmediatamente una vez que se ve la sangre reflu-
yendo en el tubo de la jeringa. Aunque es posible avanzar comple-
tamente el catéter dentro de la vena, dicho catéter puede doblarse u
ocluirse, lo que haría más difícil la diferenciación del flujo pulsátil
arterial en caso de punción arterial accidental. Resulta fundamental
la confirmación de que este catéter se encuentra en situación intra-
venosa. Se examina el color de la sangre aspirada que se debería
comparar con una muestra arterial obtenida de forma simultánea,
aunque esta técnica no es completamente fiabl . Un método más
seguro es la transducción manual de la presión conectando un
sistema de infusión intravenoso estéril al catéter y observando la
columna de líquid Si se utiliza esta técnica, es importante
permitir que la sangre ascienda y llene más de 30cm del tubo del
sistema, y a continuación elevarla verticalmente y observar el des-
censo de la columna de sangre. De este modo se excluye la posibi-
lidad de la torsión del catéter o de la protrusión del catéter contra
la pared arterial, situaciones que podrían enmascarar una punción
arterial. También se aconseja la transducción continua de la presión
de la aguja de paredes finas como un método incluso mejor de
detección de la punción arterial y de este modo evitar una canula-
ción arteria . Aunque ninguno de esos métodos es infalible, sin
embargo pueden ofrecer un mayor margen de seguridad y reducir
la incidencia de complicaciones graves debidas a la canulación acci-
denta de la arteria carótida con un catéter de gran calibre.
La punción venosa satisfactoria se confirma por la aspiración
libre de sangre venosa oscura en la jeringa de 5ml; el extremo
proximal de la aguja de pared fina se fija con los dedos de la mano
izquierda; cuando se retira la jeringa debería observarse el goteo de
la sangre por el extremo proximal de la aguja. Se inserta una guía
(por lo general de 0,8-0,9mm) con una punta en J o un extremo
recto flexible a través de la aguja. La guía debe avanzar fácilmente
en la vena con escasa resistencia. El ECG se controla en todo
momento para detectar arritmias, que son frecuentes si el extremo
de la guía contacta con las paredes de la aurícula o el ventrículo
derecho . Desde este instante del procedimiento, es fundamental
que el médico mantenga el control de la guía y preste atención a su
profundidad de inserción y a su continua esterilidad.
El lugar de punción se amplía mediante un bisturí del
n.° 11 hasta el tamaño requerido para el catéter previsto. Con
objeto de dilatar los tejidos subcutáneos alrededor de la guía y
permitir el paso de un catéter mayor de una forma más suave puede
insertarse un dilatador vascular de extremo fusiforme. (Cuando se
utiliza un introductor para la canalización de la vena yugular
interna, el dilatador y la vaina forman una unidad y, por lo general,
se omite este paso previo de dilatación.) El dilatador vascular se
extrae y el catéter venoso central se inserta sobre la guía mientras
se mantiene la tracción de la piel. De nuevo, el médico debe estar
atento a la guía, y asegurar que protruye una longitud suficiente del
extremo proximal del catéter para que pueda extraerse con facili-
dad. El catéter se inserta hasta una profundidad adecuada, que
situará el extremo en la vena cava superior, por encima de su unión
con la aurícula derecha. Esta profundidad suele ser de 15-18 cm si
el catéter se coloca con la técnica descrita. Por último, se extrae la
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Sección III
Control de la anestesia
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