Miller Anestesia

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y gaseos . De forma invariable, tales complicaciones son la con-
secuencia del mal uso del equipo, de ahí que se destaque la necesidad
de una educación y entrenamiento del personal de enfermería y de
los médicos responsables del uso de dichos dispositivos.
Complicaciones infecciosas de la cateterización
venosa central
Con diferencia, la complicación tardía grave más frecuente de la
canalización venosa central es la infección. Las infecciones hema-
tógenas se producen en alrededor del 5% de los enfermos con
catéteres venosos centrales estándar y se dan aproximadamente
150.000-250.000 casos anuales de bacteriemia o fungemia secun-
daria a catéte . Dado que la mortalidad cruda asociada a las
infecciones hematógenas nosocomiales es de casi el 35% y el coste
de estas infecciones puede superar los 50.000 dólares por aconte-
cimiento, los esfuerzos más sencillos para reducir esta complica-
ción parecen ser tanto rentables como salvadores de vida .
Como se ha indicado con anterioridad, el punto de partida de
la prevención de la infección es una atenciónmeticulosa de la técnica
aséptic Cuando se prevé una canalización venosa central a más
largo plazo, se prefiere la vía subclavia, ya que el uso de las venas
yugulares o femorales conlleva un riesgo mayor de infecció
Los catéteres multiluminales se asocian a más riesgo que los catéte-
res de luz única, aunque la mayor funcionalidad clínica añadida de
dichos catéteres suele obligar a su us Los catéteres están fabri-
cados con materiales como la silicona, el cloruro de polivinilo, el
teflón y el poliuretano. Además, los catéteres del mismo material
pueden fabricarse de distinta forma, lo que repercute en su superficie
y en la frecuencia de adherencias bacterianas a la mism . El uso
de catéteres venosos centrales recubiertos de heparina ha demos-
trado reducir la incidencia de trombosis relacionadas con el catéter
y de infecciones, tanto en niños como en adulto . La incorpora-
ción de un tratamiento antimicrobiano sobre la superficie del catéter,
como las combinaciones de clorhexidina y sulfadiazina argéntica o
de minociclina y rifampicina han probado que reducen las tasas de
colonización del catéter y de infección hematógen El coste
añadido de estos catéteres ha evitado un uso más amplio, aunque un
análisis ha sugerido su coste-efectividad en las aplicaciones en las
que la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter continua
siendo alta (>3,3 por 1.000catéteres/día . Sin embargo, no ha
demostrado ser beneficioso el uso de catéteres con un manguito
subcutáneo impregnado con plat . El uso de un apósito esponjoso
impregnado en gluconato de clorhexidina ha mostrado reducir la
colonización del catéter en lactantes y niños, pero no reduce la
incidencia de infecciones hematógenas asociadas al catéte Las
recomendaciones actuales de los Centers for Disease Control and
Prevention no apoyan el uso de los cambios de rutina de la zona de
inserción del catéter ni los cambios programados sobre una guía, y
proporcionan otras recomendaciones detalladas para el control del
catéter y la reducción del riesgo de complicaciones infecciosa .
Otras complicaciones de la cateterización venosa central
Se han registrado otras secuelas adversas distintas de la canaliza-
ción venosa central (v. ). Aunque su incidencia no se
conoce con claridad, la mayoría parecen ser poco frecuentes. Sin
embargo, todos los médicos que realizan estas técnicas deberían
reconocerlas, a fin de limitar la morbilidad de la canalización
venosa central, sobre todo porque muchas de estas complicaciones
se deben a un error de quien realiza la técnic .
El uso deguías,dilatadores vasculares y catéteres de gran calibre
conlleva determinados riesgos adicionales que obligan a prestar una
atención meticulosa a la técnica. El extremo proximal de la guía ha
de permanecer bajo control del médico en todo momento con objeto
de evitar su excesiva inserción en el corazón, que pudiese causar
arritmias o bloqueos cardíacos, o la pérdida potencial de la guía en
la circulació . Por su diseño, los dilatadores vasculares son más
rígidos que los catéteres venosos centrales, y pueden causar trauma-
tismos significativos si se insertan a la fuerza o más allá de lo nece-
sario para dilatar el trayecto en el tejido subcutáneo desde la piel
hasta la ven . Las vainas introductoras de gran calibre y los caté-
teres multiluminales se han popularizado debido a su utilidad clínica,
aunque su tamaño puede incrementar el riesgo de traumatismos
secundarios a la canalización, hemorragias por desconexiones inad-
vertidas de la vía y grandes embolias aéreas venosas. No sólo puede
entrar aire durante la canalización inicial, sino que las cánulas de
gran calibre conectadas de forma inadecuada pueden asimismo
entrañar un riesgo adicional debido al amplio punto de entrada de
aire directamente a la circulación venosa centra .
Aunque muchas complicaciones de la monitorización de la
PVC son secundarias al mal uso del equipo, la frecuencia de com-
plicaciones debido a la mala interpretación de los datos sigue
siendo desconocida. Es bastante probable, no obstante, que los
médicos malinterpreten las mediciones de la PVC y tengan una
comprensión insuficiente de la monitorización de la PVC, como se
ha demostrado de forma repetida en la monitorización de la PAP
con catéter (v. análisis más adelante). El uso seguro y eficaz de la
monitorización de la PVC requiere una comprensión detallada de
la fisiología cardiovascular, las ondas normales de la PVC y los
cambios patológicos frecuentes en estas determinaciones.
Consideraciones fisiológicas
de la monitorización venosa central:
relaciones presión-volumen diastólico
y presión transmural
Las presiones de llenado cardíacas se monitorizan para estimar los
volúmenes cardíacos de llenado, los cuales a su vez determinan el
volumen de eyección de los ventrículos izquierdo y derecho. Según
el principio de Frank-Starling, la fuerza de contracción cardíaca es
directamente proporcional a la longitud de la fibra muscular al final
de la diástole con cualquier grado determinado de contractilidad
intrínseca o inotropismo. Esta longitud de la fibra muscular o pre-
carga es proporcional al volumen telediastólico de la cámara. Pese
a que lo ideal sería monitorizar de forma continua los volúmenes
de las cámaras cardíacas en los pacientes críticos, este objetivo
sigue siendo difícil en la práctica clínica.
Cuando se mide una presión de llenado cardíaco en lugar de
estimar un volumen cardíaco, no debe asumirse que estas dos varia-
bles cambian siempre en proporción directa o incluso en la misma
dirección. De hecho, la relación presión-volumen diastólicos en el
músculo cardíaco no es lineal, sino más bien curvilínea, con una
pendiente progresivamente más pronunciada en los volúmenes más
altos Esta relación presión-volumen diastólicos es un
fragmento del bucle de presión-volumen que describe la relación entre
la presión y el volumen del ventrículo izquierdo o derecho durante un
ciclo cardíaco completo. Cuando el ventrículo funciona en la porción
plana de su curva de llenado diastólico, un aumento significativo en
el volumen de llenado o precarga produce sólo un pequeño incre-
mento en la presión de llenado. Por el contrario, el mismo aumento
en el volumen de llenado provoca un incremento considerable en la
presión de llenado cuando el ventrículo funciona en la parte pronun-
ciada de la curv Una situación incluso más confusa surge cuando
varía la relación presión-volumen diastólicos del ventrículo, por
ejemplo, con el inicio de la isquemia miocárdica. Más que moverse a
lo largo de la misma curva de presión-volumen diastólicos, el ven-
trículo cambia a una curva distinta, más pronunciada, en la que, de
forma paradójica, un aumento en la presión de llenado puede acom-
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