Miller Anestesia

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centrales.Aunque la PVC determinada en relación a la presión atmos-
férica disminuye durante la fase inspiratoria de la ventilación espon-
tánea, la PVC transmural, la diferencia entre la presión auricular
derecha y la presión yuxtacardíaca, puede en realidad aumentar lige-
ramente conforme la aurícula derecha se llena de sangre. Durante la
ventilación con presión positiva se observa el patrón opuesto, ya que
la inspiración incrementa la presión intratorácica, aumenta la PVC
determinada, pero disminuye la PVC transmural, pues la presión
intratorácica elevada reduce el retorno venoso (v. . En la
práctica clínica,las presiones transmurales semiden raramente,debido
a la dificultad de valorar la presión yuxtacardíaca o intratorácica. En
su lugar, deberían registrarse los valores teleespiratorios de la presión
cardíaca de llenado en todos los enfermos a fin de proporcionar una
mejor estimación de la presión transmural. Al final de la espiración,
las presiones intratorácicas y yuxtacardíacas se aproximan a la presión
atmosférica, tanto en el paciente que respira de manera espontánea
como en el que recibe ventilación mecánica con presión positiva, y los
valores de la PVC coinciden (v. . Pueden determinarse va­
lores adecuados de presión mediante inspección visual de la onda
de la PVC en una pantalla calibrada para monitorización o en un
registro de papel milimetrado. Esto facilita la comparación de los
valores de PVC (y otras presiones cardíacas de llenado) obtenidos del
mismo enfermo en distintos patrones de ventilación, una situación
frecuente en anestesia y cuidados intensivos.
Las ondas de la PVC no sólo proporcionan orientaciones
diagnósticas únicas sobre la circulación, sino que las tendencias de
la PVC durante la anestesia y la cirugía también resultan útiles para
estimar la pérdida de líquido o de sangre y guiar el tratamiento
sustitutivo. Debe recordarse que el intervalo de valores normales
es considerable y que pequeños cambios en la PVC pueden reflejar
cambios significativos en el volumen sanguíneo circulante y en la
precarga del ventrículo derecho. Puede obtenerse información útil
adicional analizando cómo un bolo de líquido altera de forma
simultánea la PVC y otras variables de interés clínico como la
presión arterial, la diuresis y otras.
Monitorización con catéter
de la arteria pulmonar
En 1970, Swan, Ganz y cols. introdujeron la cateterización de la
arteria pulmonar en la práctica clínica para la valoración hemodi-
námica de los pacientes con infarto agudo de miocardi Estos
catéteres permitían una determinación precisa de variables fisioló-
gicas cardiovasculares relevantes a la cabecera del enfermo, por lo
que su popularidad aumentó. A mediados de la década de 1990, las
ventas anuales aproximadas del CAP en Estados Unidos rondaban
los 2millones de unidades, con un coste estimado asociado a su
uso mayor de 2.000millones de dólares cada añ
El CAP proporciona determinaciones de diversas variables
hemodinámicas que numerosos clínicos, incluidos expertos en cui-
dados intensivos, no pueden predecir de forma precisa a partir de
los signos y síntomas clínicos estánda Sin embargo, sigue sin
aclararse si la monitorización con CAP supone un mejor pronós-
tico del pacient
Cateterización de la arteria pulmonar
Los CAP pueden colocarse desde cualquier punto de canalización
venosa central descrito con anterioridad, pero se prefiere la vena
yugular interna derecha porque proporciona la ruta más directa a las
cámaras cardíacas derechas. La técnica se realiza como ya se ha men-
cionado para la canalización venosa central, hasta el punto en el que se
inserta el catéter venoso.En este instante,se realiza un corte ligeramente
mayor en la piel para insertar el introductor de gran calibre que tiene
una válvula de hemostasia en su extremo externo, a través del cual se
insertará el CAP, y una extensión lateral que permite un acceso intra-
venoso. Se coloca un estilete dilatador rígido con extremo fusiforme en
el introductor con objeto de facilitar el paso de esta gran cánula a través
de la guía desde la piel, pasando por los tejidos subcutáneos, hasta la
vena. Se ha de tener mucho cuidado al introducir este conjunto de gran
tamaño de dilatador y cánula y avanzarlo sólo hasta la profundidad
requerida para entrar en la vena y luego introducir la cánula comple-
tamente en la vena sobre la guía y el dilatador. Por último, se retiran la
guía y el dilatador y se sutura el introductor en dicho punto.
El CAP estándar tiene un calibre de 7,0 a 9,0 Fr y mide
110 cm de longitud, con marcas cada 10 cm. Contiene cuatro luces
internas separadas. Una conduce al puerto distal en el extremo del
catéter y se utiliza para la monitorización de la PAP. La segunda
llega al puerto proximal, situado a unos 30 cm de la punta del
catéter y se emplea para la monitorización de la PVC y la adminis-
tración de líquidos y fármacos. La tercera luz conduce a un balón
cercano al extremo del catéter, y el cuarto contiene finos cables que
se dirigen a un termómetro inmediatamente proximal al balón.
Los pasos finales en la colocación del CAP requieren la colabo-
ración de un ayudante entrenado. Antes de su inserción, el CAP se
introduce a través de una vaina estéril de plástico, que se une al conec-
tor del introductor y que permite pequeñas manipulaciones de la colo-
cación del CAP durante el período de monitorizaciónmientras intenta
mantener la esterilidad del catéter. El ayudante une entonces los extre-
mos distal y proximal al sistema de monitorización de la presión. Estos
puertos se purgan para asegurar su adecuado funcionamiento y expul-
Monitorización cardiovascular 1063 30
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 30-26Influencias de la respiración sobre las determinaciones de la
presión venosa central (PVC). A, Durante la ventilación espontánea, el inicio de
la inspiración (flechas) produce una reducción en la presión intratorácica que se
transmite tanto a la onda de PVC como a la de la presión arterial pulmonar
(PAP). La PVC debería registrarse al final de la espiración (PVC media, 14mmHg).
B, Durante la ventilación con presión positiva, el inicio de la inspiración (flechas)
provoca un aumento en la presión intratorácica. La PVC aún se registra al final
de la espiración (PVC media, 8mmHg). (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular
Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, figs. 16-1 y 16-2).