Miller Anestesia

1066 / 2894

que un catéter intravenoso estándar o un cable de marcapasos trans-
venoso, se ha probado que los CAP pueden inducir fibrilación auri-
cular, taquicardia ventricular y fibrilación ventricula
No se ha demostrado que el uso preventivo de la lidocaína
intravenosa previo a la cateterización arterial pulmonar reduzca de
forma consistente la incidencia de arritmias ventriculare . Cuando
se produce taquicardia ventricular o extrasístoles ventriculares fre-
cuentes durante la técnica de cateterización, el balón debe desinflarse
y hay que retirar el catéter hasta la aurícula derecha. Cuando se desa-
rrollan arritmias significativas desde el punto de vista hemodinámico
más tarde, durante el período de monitorización o cuando el CAP ha
permanecido en su lugar durante horas o días, es improbable que el
CAP sea el responsable. Sin embargo, debería siempre comprobarse
la posición del extremo del catéter mediante la observación de la onda
de presión y una radiografía de tórax para identificar catéteres que
hayan migrado hacia atrás hacia el ventrículo derecho.
Cuando el CAP atraviesa el ventrículo derecho y golpea en el
tabique interventricular, tiene lugar un bloqueo de rama derecha del
haz de His transitorio en hasta el 5% de los paciente Esta com-
plicación quizá sea la consecuencia del traumatismo leve del paso del
catéter a través del corazón. El bloqueo de la rama derecha del haz de
His no tiene consecuencias clínicas reales,excepto en los enfermos con
bloqueo preexistente de la rama izquierda del haz de His, en los que
puede precipitarse, raramente, un bloqueo cardíaco completo. Shah y
cols. cateterizaron a 113 enfermos con bloqueo preexistente de la rama
izquierda del haz de His, y sólo uno de ellos (0,9%) desarrolló un
bloqueo cardíaco complet . En una población distinta de 47 pacien-
tes de alto riesgo con bloqueo de la rama izquierda del haz de His,
muchos de ellos con infarto agudo de miocardio o insuficiencia car-
díaca,Morris y cols.insertaron 82CAP sinningún episodio de bloqueo
cardíaco completo durante la cateterización o las 24 horas posterio-
re Sin embargo, como precaución debería encontrarse disponible
un equipo de marcapasos transcutáneo, un generador de pulsos
externo y un cable marcapasos transvenoso temporal o un CAP con
marcapasos, especialmente porque el inicio del bloqueo cardíaco por
la cateterización arterial pulmonar puede estar retrasado.
Se ha registrado una vertiginosa serie de problemas mecáni-
cos con los CAP o los introductores desde su introducción en la
práctica clínica. En el contexto de la cirugía cardíaca, los CAP pueden
verse dañados por los instrumentos quirúrgicos o ser atrapados por
suturas o por las cánulas utilizadas en estas operacione .
Cuando la técnica quirúrgica afecta a las estructuras del lado derecho
del corazón, es prudente verificar que el CAP se mueve con libertad
antes de cerrar el tórax. La retracción esternal durante la cirugía
cardíaca supone otro problema mecánico con los CAP, sobre todo si
se insertan a través de las rutas yugular externa o subclavia. El CAP
puede acodarse al salir del introductor y formar un ángulo agudo
entre éste y la pared vascula . Estas dificultades mecánicas debe-
rían sospecharse siempre que los trazados de presión tengan una
apariencia atenuada o exista dificultad para perfundir líquidos o
extraer sangre a través de una de las luces del catéter.
Aunque los defectos estructurales considerables del propio
catéter deberían reconocerse mediante inspección antes de insertar
el catéter, los problemas más sutiles de fabricación puede que no
se detecten. Algunos de ellos, como la comunicación entre las luces
de PAP, PVC y de inflado del balón, pueden sospecharse sólo
cuando la información procedente de los catéteres no es coherente
con otros datos clínico
Los CAP pueden descolocar los cables marcapasos transveno-
sos temporales, enredarse con otros catéteres cardíacos o formar
nudos en el interior del corazó . Arnaout y cols. documentaron
la formación de un nudo alrededor de las cuerdas tendinosas de
la válvula tricúspide que causó una insuficiencia valvular grave tras la
extracción del CA . Debería sospecharse la existencia de nudos en
el catéter cuando se encuentran dificultades durante la extracción de
un CAP y el diagnóstico puede confirmarse mediante una radiografía
de tórax. Un radiólogo puede deshacer los nudos in vivo mediante
lazos intravasculares y fluoroscopi Si el nudo ya se ha apretado,
puede requerirse la extracción mediante exposición quirúrgica.
Aunque la incidencia de complicaciones tromboembólicas
se halla aumentada en los pacientes que requieren un CAP durante
períodos más largos, se han detectado trombos unidos al CAP
después de 1-2 horas de su inserció Cuando se utilizan fárma-
cos como la aprotinina y el ácido ε-aminocaproico para reducir la
hemorragia perioperatoria, el riesgo de formación de trombos
sobre el CAP puede ser incluso mayo Aunque la impregna-
ción de la superficie externa con heparina ha reducido de forma
incuestionable la trombogenicidad de los CAP, no elimina total-
mente dicha complicació .Afortunadamente, es raro el embo-
lismo pulmonar con significación clínic
La infección relacionada con el CAP se presentamás amenudo
en los enfermos que requieren monitorización durante más de 3 días
y aquéllos con sepsis preexistent . De éstas, la infección más catas-
trófica es la endocarditis, con mayor frecuencia de las válvulas del
lado derech .Mediante el uso de sofisticadas técnicas microbio-
lógicas en 297 pacientes críticos médicos y quirúrgicos, Mermel y
cols. demostraron una incidencia de un 22% de infección local en el
introductor, pero una incidencia de sólo un 0,7% de bacteriemia
causada por el CA . A la vista de estos hallazgos, no resulta sor-
prendente que los cambios programados de CAP no reduzcan el
riesgo de infección hematógena, en especial cuando el catéter se
cambia sobre una guía a través del punto original de inserció . Sin
embargo, la canalización de un nuevo punto conlleva un mayor
riesgo de complicaciones vasculares, y estos riesgos y beneficios se
han de valorar de forma individual en cada paciente.
Además de las lesiones infecciosas, se pueden también pro-
ducir lesiones mecánicas por el uso de los CA Rowley y cols.
realizaron autopsias en 55 enfermos previamente cateterizados
para monitorización con CAP, y encontraron que el 53% de ellos
tenía lesiones endocárdicas en el lado derech Aunque asimismo
se observaron insuficiencia tricúspide e insuficiencia pulmonar
graves, estas entidades son complicaciones infrecuentes del uso del
CA .Mediante ecocardiografía con Doppler color, Sherman
y cols. demostraron que la colocación de un CAP causaba un ligero
aumento en la magnitud de la insuficiencia tricúspide, pero en
ningún caso produjo una insuficiencia valvular derecha grav
La rotura de la arteria pulmonar, la complicación potencial-
mente mortal más grave de la cateterización arterial pulmonar, poco
frecuente y a menudo evitable, se produce en aproximadamente el
0,02-0,2% de los enfermos cateterizados y parece ser una complica-
ción fatal en casi el 50%de los caso .Se ha propuesto que diversos
factores dependientes del enfermo y comunes en este contexto clínico
pueden aumentar el riesgo de esta complicación, como la hipotermia,
la anticoagulación, la edad avanzada, aunque muchos casos afectan a
pacientes de transplante cardíac . La hipertensión pulmonar
puede predisponer a los pacientes a la lesión arterial durante el inflado
del balón, como consecuencia del aumento del gradiente entre las
presiones de enclavamiento arterial proximal y distal o porque la
hipertensión pulmonar distiende la vascularización pulmonar y hace
que el CAP se enclave en un vaso distal, menos distensibl .
Se han propuesto e investigado varios mecanismos para explicar
la lesión de la arteria pulmonar, como un balón inflado de forma
forzada, la erosión crónica por un extremo del catéter que hace
impronta sobre la pared vascular o un inflado excéntrico del balón que
fuerza el extremo del CAP,desprovisto demanguito,a través de la pared
vascula . Con independencia del mecanismo preciso por el que se
produce la lesión en la arteria pulmonar en un paciente individual, los
registros de casos subrayan que esta complicación a menudo se debe
a una inserción del catéter y una técnica demonitorización subóptimas.
Estos errores de técnica comprenden la manipulación innecesaria del
1066 Control de la anestesia III