Miller Anestesia

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paradójica, de la insuficiencia mitral grave y un trazado normal de la
PEA . Tres factores determinan si la insuficiencia mitral produce
una onda v prominente en los trazados de la presión en la aurícula
izquierda o en la de enclavamiento: el volumen de la aurícula izquierda
(con frecuencia denominado «estatus volumétrico» del paciente), la
distensibilidad de la aurícula izquierda y el volumen de regurgitación
.Como la relaciónpresión-volumende la aurícula izquierda
no es lineal, el mismo volumen de insuficiencia tendrá como conse-
cuencia un incremento variable en la presión sistólica, en función del
volumen auricular preexistente al inicio de la sístole. De igual manera,
la naturaleza de esta relación dependerá de la distensibilidad (es decir,
rigidez) de la aurícula izquierda. Aunque el volumen sanguíneo total
de insuficiencia que entra en la aurícula izquierda influirá en la altura
de la onda v, éste claramente no es el determinante de la magnitud de
la onda v. Esto explicaría porqué los pacientes con insuficiencia mitral
aguda tienden a tener ondas v altas en la presión de enclavamiento
porque poseen aurículas de menor tamaño y más rígidas que los
enfermos con insuficiencia valvular crónica. Por tanto, no sorprende
que las ondas v de la presión de enclavamiento no sean indicadores
sensibles ni específicos de la gravedad de la insuficiencia mitral, por
lo que no se debe utilizar como tal la altura de dichas onda . Las
ondas v prominentes de la presión de enclavamiento pueden existir
en ausencia de insuficiencia mitral cuando la presión en la aurícula
izquierda se encuentra elevada, como podría ocurrir cuando la aurí-
cula izquierda está comprimid . Asimismo, a menudo se ven on­
das v altas en los pacientes con hipervolemia, insuficiencia cardíaca
congestiva y defectos del tabique interventricula Obsérvese que
las ondas v gigantes encontradas en los pacientes con defectos del
tabique interventricular no están causadas por el flujo retrógrado,sino
más bien por el excesivo flujo sistólico anterógrado hacia la aurícula
izquierda como resultado del cortocircuito intracardíac
Al contrario que la insuficiencia mitral, que distorsiona la
porción sistólica de la onda de presión de enclavamiento, la este-
nosis mitral altera la morfología de las porciones diastólicas de
dicha onda. En esta situación, el gradiente de presión holodiastólica
a través de la válvula mitral produce una presión media de encla-
vamiento elevada, un descenso y diastólico precoz atenuado y una
onda a telediastólica alta. En los pacientes con mixoma auricular
izquierdo, o cuando existe una obstrucción del flujo mitral, se ven
anomalías hemodinámicas similares. Las enfermedades que
aumentan la rigidez del ventrículo izquierdo (p. ej., el infarto del
ventrículo izquierdo, la pericarditis constrictiva, la estenosis aórtica
y la hipertensión sistémica) provocan cambios en la presión de
enclavamiento que, en parte, recuerdan a aquellas de la estenosis
mitral. En estas situaciones, la presión media de enclavamiento se
halla aumentada, y el trazado muestra una onda a prominente, pero
el descenso y sigue siendo rápido debido a la ausencia de obs-
trucción del flujo a través de la válvula mitral durante la diástole.
Como los pacientes con estenosis mitral avanzada también suelen
tener fibrilación auricular, la onda a no estará presente en muchos
de estos casos
La isquemia miocárdica puede detectarse con el CAP de
diversas formas. La isquemia altera la relajación del ventrículo
izquierdo, por lo que produce disfunción diastólica. Este patrón de
isquemia es sobre todo característico de la isquemia hemodiná-
mica por exceso de demanda asociada a la taquicardia o inducida
por un marcapasos auricular rápid . La alteración de la
relajación del ventrículo produce un ventrículo izquierdo menos
distensible, más rígido en la diástole, lo que provoca un aumento
de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Esto no sólo
aumenta la presión de enclavamiento y de la aurícula izquierda,
sino que también cambia la morfología de estas ondas con los
elementos fásicos de las ondas a y v, más prominentes conforme se
incrementa la presión diastólica de llenad . Aunque la isque-
mia miocárdica se detectará a menudo como un aumento en la
presión diastólica, media o sistólica en la arteria pulmonar, estos
cambios suelen ser menos sorprendentes que el cambio acompa-
ñante en la presión de enclavamiento y la nueva apariencia de unas
ondas a y v altas ). En los pacientes con isquemia del
ventrículo izquierdo, la onda a alta de la presión de enclavamiento
se debe a la contracción auricular telediastólica hacia un ventrículo
izquierdo rígido, relajado de forma incomplet Aunque la dis-
función diastólica que acompaña a la isquemia miocárdica provoca
un aumento en la presión telediastólica del ventrículo izquierdo,
esta elevación de la presión coexiste a menudo con un descenso
telediastólico del volumen o la precarga del ventrículo izquierd
Debe apreciarse la disociación entre la presión de llenado y el
volumen de llenado en esta situación, a fin de evitar errores diag-
nósticos y terapéuticos.
La isquemia miocárdica produce también un patrón carac-
terístico de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, aparte de
las anomalías diastólicas analizadas con anterioridad. La disfun-
ción sistólica es el indicador inicial de la isquemia de aporte, pro-
ducida por una reducción o interrupción súbita del flujo sanguíneo
coronario en una región del miocardi . En la disfunción sis-
tólica grave, mediante la monitorización hemodinámica, pueden
1072 Control de la anestesia III
Figura 30-35La altura de la onda v como indicador de la gravedad de la insuficiencia mitral. Las curvas de presión-volumen en la aurícula izquierda describen
los tres factores que determinan la altura de la onda v. A, Influencia del volumen de la aurícula izquierda. Para el mismo volumen de insuficiencia (x), la onda v
de la aurícula izquierda será más alta si el volumen auricular basal es mayor (punto B frente a punto A). B, Influencia de la distensibilidad de la aurícula
izquierda. Para el mismo volumen de insuficiencia (x), la onda v de la aurícula izquierda será más elevada si la distensibilidad auricular basal se encuentra
reducida (punto B frente a punto A). C, Influencia del volumen de insuficiencia. Comenzando en el mismo volumen basal en la aurícula izquierda (puntos A y B),
si el volumen de insuficiencia aumenta (X frente a x), la onda v de la presión en la aurícula izquierda se incrementará. (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular
Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 17-13.)