Miller Anestesia

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la porción plana de su curva de llenado diastólico, mientras que los
grandes aumentos en la presión de enclavamiento (p.ej.,≥7mmHg)
sugieren que se ha alcanzado la porción inclinada de la curva y que
sin riesgo sustancial de producir un edema pulmonar hidrostático
puede obtenerse un pequeño incremento más en el volumen sistó-
lico y en el gasto cardíac .
Los médicos han reconocido durante años que la PVC es un
mal indicador de la volemia debido a distintas razone Las
curvas diastólicas de presión presión-volumen de los ventrículos
izquierdo y derecho son distintas, incluso en los individuos sanos, ya
que el ventrículo izquierdo es más rígido omenos distensible.Aunque
los investigadores han probado que los cambios en la PVC, la PDAP
y la PEAP se producen en la misma dirección, la pregunta más sig-
nificativa es si los pequeños cambios en la PVC son importantes desde
el punto de vista clínico e incuso detectables con fiabilida .
El uso de la PVC para estimar la precarga del ventrículo
izquierdo se halla asociado a problemas interpretativos adicionales
porque los ventrículos derecho e izquierdo comparten un tabique
común y están contenidos en el pericardio. La interdependencia
ventricular y la constricción pericárdica asocian ciertos cambios en
la función ventricular derecha e izquierda como que un cambio
primario en el llenado ventricular derecho puede producir un
cambio secundario en el llenado del ventrículo izquierdo debido a
la alteración en su relación de presión-volumen diastólicos
Por ejemplo, la hipertensión arterial pulmonar aguda incrementa
el volumen y la presión telediastólicos del ventrículo derecho, des-
plaza el tabique interventricular hacia la izquierda y aumenta la
presión telediastólica en el ventrículo izquierdo al tiempo que
reduce el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo a causa
del cambio en la relación presión-volumen del ventrículo izquierdo
hacia una curva más inclinada, más pronunciada. De la misma
forma, cambios primarios en el lado izquierdo pueden afectar de
forma adversa a las estructuras derechas.
Por último, numerosos factores adicionales pueden alterar la
relación entre la PVC y la precarga del ventrículo izquierdo
Cuanto más lejos del ventrículo izquierdo se registre
la «presión de llenado», mayor será el número de estos factores que
pueden alterar la relación entre la presión registrada y la precarga
del ventrículo izquierdo. A la vista de tales consideraciones, no
debería sorprender que la fiabilidad de la PVC para estimar la
precarga del ventrículo izquierdo sea a menudo engañosa en los
pacientes críticos.
Predicción de la presión telediastólica
del ventrículo izquierdo
El primer motivo para determinar la presión de enclavamiento es
que sirve como estimación de la presión capilar pulmonar. Como tal,
la presión de enclavamiento ofrece una determinación de la presión
hidrostática de filtración en los capilares pulmonares que controlan
sobre todo la formación de edema pulmonar. Aunque la presión de
enclavamiento y la presión capilar no son idénticas, los cambios en
la PEAP suelen reflejar cambios en la presión capilar pulmonar.
El segundo motivo para medir la presión de enclavamiento
es la estimación del llenado del ventrículo izquierdo. En este caso,
la presión de enclavamiento al final de la diástole tras la contrac-
ción auricular predice mejor la presión de llenado telediastólica o
la precarga del ventrículo izquierd La presión telediastólica del
ventrículo izquierdo se mide en el punto Z, identificado en el
trazado de la presión del ventrículo izquierdo como el punto donde
cambia la pendiente del ascenso de la presión ventricular, aproxi-
madamente 50ms después de la onda Q del ECG, que en general
coincide con la onda R del ECG
Subestimación de la presión telediastólica del ventrículo
izquierdo mediante CAP
Cuando se utiliza un CAP para estimar la presión de llenado del
ventrículo izquierdo, existen diversas situaciones en las que esta
presión es subestimada ) o sobreestimada ). La
disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, que provoca disminu-
ción de la distensibilidad del ventrículo, es la causa más frecuente de
subestimación de la presión telediastólica del ventrículo izquierd .
La contribución auricular al volumen y la presión telediastólicos del
ventrículo izquierdo suele ser menor del 20%, pero con la disfunción
diastólica esta contribución auricular puede aproximarse al 50 .
1076 Control de la anestesia III
Figura 30-42Factores anatómicos y fisiológicos que influyen en las relaciones entre distintas determinaciones del llenado del ventrículo izquierdo (VI) y la
verdadera precarga del VI. Cuanto más retrógradamente se mida la presión de llenado, más factores de confusión influirán en la relación entre esta
determinación y la precarga del VI. AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; AP, arteria pulmonar; PAI, presión en la aurícula izquierda; PDAP, presión
diastólica en la arteria pulmonar; PEAP, presión de enclavamiento en la arteria pulmonar; PTDVI, presión telediastólica del ventrículo izquierdo; P-V, presión-
volumen; PVC, presión venosa central; VD, ventrículo derecho. (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 15-5.)