Miller Anestesia

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Monitorización del gasto cardíaco
mediante termodilución
La técnica de termodilución se ha convertido en el estándar clínico
de hecho para la determinación del gasto cardíaco, y ello debido a
su facilidad de ejecución y a la larga experiencia clínica de su
empleo en diferentes contextos. Es una variante del método del
indicador de dilución, en el que se inyecta una cantidad conocida
de sustancia trazadora en la corriente sanguínea, y su cambio de
concentración a lo largo del tiempo se mide en un punto más
avanzado (v. cap. 28 para más detalles). En la técnica de termodi-
lución (negativo), se inyecta calor y se determina el cambio en la
temperatura en un punto más distal de la circulación.
En términos prácticos, para realizar una determinación del
gasto cardíaco mediante termodilución, se inyecta un bolo con un
volumen fijo de líquido congelado o a temperatura ambiente en la
luz proximal (aurícula derecha) del CAP, y el cambio resultante en
la temperatura de la sangre arterial pulmonar se registra en el ter-
mistor del extremo del catéter. Como en el resto de las modalidades
de monitorización cardiovascular, resulta fundamental tener una
representación en tiempo real de la curva de termodilución proce-
dente de cada determinación del gasto cardíac Dicha represen-
tación permite al médico distinguir los artefactos que invalidarían
la determinación del gasto cardíaco, como la temperatura sanguínea
inestable, la recirculación o la inyección incompleta del indicador.
Normalmente, se realiza el promedio de una serie de tres determi-
naciones del gasto cardíaco en una sucesión rápida a fin de propor-
cionar un resultado más fiable. Cuando se usaban inyecciones
únicas para establecer el gasto cardíaco, se requería una diferencia
del 22% entre determinaciones secuenciales para sugerir un cambio
significativo desde el punto de vista clínico. Por el contrario, cuando
se promediaban tres inyecciones para determinar la termodilución,
un cambio superior al 13% indicaba un cambio clínicamente signi-
ficativo en el gasto cardíac .
Algunos estudios han encontrado que, incluso cuando se
realiza de una forma cuidadosa, las mediciones mediante el método
de termodiluciónpuedennomostrar concordancia conotrosmétodos
de referenci . Se atribuyen pocas complicaciones directamente a
la técnica en sí misma. Además, probablemente sea más útil desde el
punto de vista clínico la monitorización de la tendencia en el gasto
cardíaco que hacer énfasis en un determinado valor absoluto.
Fuentes de error en la monitorización del gasto
cardíaco mediante termodilución
Para una adecuada interpretación de las determinaciones del gasto
cardíaco mediante termodilución se han de considerar diversos
aspectos técnicos relevantes y los posibles orígenes de errores
La técnica de termodilución mide el gasto car-
díaco del ventrículo derecho. En los cortocircuitos intracardíacos, el
gasto no será igual en el ventrículo derecho y en el izquierdo. En
los pacientes con cortocircuitos izquierda-derecha, puede apre-
ciarse cómo la recirculación precoz del indicador térmico distor-
siona la pendiente descendente de la curva de termodilución, y en
los pacientes con cortocircuitos derecha-izquierda parte del indi-
cador inyectado sobrepasará el termómetro y producirá una
infraestimación del gasto cardíaco del ventrículo izquierdo.
Debido a la recirculación del indicador a través de la válvula
incompetente, los pacientes con insuficiencia tricuspídea o insufi-
ciencia pulmonar presentan problemas adicionales para la determi-
nación del gasto cardíaco mediante la técnica de termodilución. En
los enfermos con insuficiencia tricuspídea grave, las curvas de ter-
modilución tienen un tiempo de descenso prolongado de manera
anómala y el gasto cardíaco medido puede ser impreciso. Por des-
gracia, no existe un método sencillo para corregir este problema.
En presencia de insuficiencia tricuspídea significativa, el gasto car-
díaco suele ser subestimado por el método de termodilución, pero
puede ser sobreestimado en función de la gravedad de la insufi-
ciencia vascular y la magnitud del gasto cardíac .
Otros problemas técnicos con la determinación del gasto car-
díaco mediante termodilución están causados por la llegada inade-
cuada del indicador térmico. Si se usa un inyectado congelado, la
manipulación incorrecta de las jeringas puede calentar la disolución
y reducir el indicador térmico administrado. Además, un coágulo de
fibrina o de sangre en el extremo del CAP puede causar una mala
función del termistor, así como valores falsos de gasto cardíaco.
Una fluctuación en la temperatura sanguínea no reconocida
puede influir en la determinación del gasto cardíaco. En la mayoría
de los enfermos, la temperatura sanguínea de la arteria pulmonar
disminuye rápidamente en los minutos iniciales tras la circulación
extracorpórea, cuando el centro del cuerpo redistribuye el calor reci-
bido al final de la misma. Como consecuencia de esta disminución
progresiva en la temperatura sanguínea del centro del cuerpo y de la
arteria pulmonar, la línea basal térmica es inestable. Las determina-
ciones del gasto cardíaco realizadas en los minutos siguientes a la
circulación extracorpórea son muy poco fiables y, a menudo, provo-
can una subestimación considerable del verdadero gasto cardíac .
Otras imprecisiones de la determinación del gasto cardíaco mediante
termodilución se producen cuando la temperatura de la arteria pul-
monar cambia como consecuencia de una perfusión rápida de líqui-
do . Se da una sobreestimación o una subestimación del gasto
cardíaco, dependiendo del momento del bolo adicional de líquido.
La elección de inyectar la disolución congelada (0 °C) o a
temperatura ambiente se ha analizado con detalle con objeto de
determinar el método preferido para la determinación precisa del
gasto cardíaco. Aunque el volumen del bolo térmico (y, por tanto,
de la relación señal-ruido) está aumentado cuando se utiliza una
inyección congelada, este indicador requiere más tiempo, es más
caro y tiene más dificultades de preparación que una inyección a
temperatura ambiente. Debido a que varios grupos han demos-
trado una precisión equivalente en las determinaciones del gasto
cardíaco cuando las inyecciones congeladas se comparan con las
de temperatura ambiente, parece preferible la inyección a tempe-
ratura ambiente para casi todas las aplicaciones clínica En
adultos, debería emplearse un volumen de inyección de 10ml,
sobre todo con las disoluciones a temperatura ambiente, porque las
determinaciones serán más precisas que aquellas que utilizan volú-
menes de menos de 3-5ml, mientras que en los niños, se reco-
mienda una inyección de 0,15ml/k
Uno de los aspectos más controvertidos en la monitoriza-
ción estándar del gasto cardíaco mediante termodilución de bolo
Monitorización cardiovascular 1081 30
Sección III
Control de la anestesia
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Cuadro 30-7Factores que influyen en la presión de la
determinación del gasto cardíaco mediante termodilución
Cortocircuitos intracardíacos
Insuficiencia de la válvula tricúspide o pulmonar
Llegada inadecuada del indicador térmico
Punto de inyección venoso central dentro del introductor
del catéter
Calentamiento de la solución congelada inyectada
Mala función del termómetro por fibrina o por coágulo
Fluctuaciones en la temperatura de la arteria pulmonar
Tras circulación extracorpórea
Administración rápida de líquidos intravenosos
Influencias del ciclo respiratorio