Miller Anestesia

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mixta de hemoglobina también varía directamente con la satura-
ción arterial de hemoglobina y con la concentración de hemoglo-
bina y cambia inversamente al consumo de oxígeno. Cuando alguna
de estas otras variables se altera de forma significativa, no puede
asumirse que un cambio en la saturación venosa mixta de hemo-
globina se deba tan sólo a un cambio en el gasto cardíaco. Aunque
estas consideraciones pueden causar confusión en el uso de la
saturación venosa mixta de hemoglobina como indicador del gasto
cardíaco, la monitorización de esta variable proporciona una infor-
mación más completa sobre el equilibrio del transporte y el
consumo de oxígeno en el organismo, no sólo del gasto cardíaco,
sino también sobre la idoneidad del mism
Aunque la saturación venosa mixta de hemoglobina puede
determinarse mediante la extracción intermitente de muestras de
sangre de la arteria pulmonar, un CAP diseñado de modo especial
puede proporcionar esta información de forma fiable y continua.
Los haces de fibra óptica incorporados al CAP determinan la satu-
ración de oxígeno en la sangre arterial pulmonar según los princi-
pios de oximetría por reflexión y el uso de un sistema de dos o tres
longitudes de onda. Un ordenador especial conectado a este CAP
muestra de forma continua la saturación venosa mixta de hemog-
lobina. De forma típica, esta tecnología se encuentra incorporada
en los CAP estándar o en los CAP de GCC, en estos últimos pro-
porciona datos tanto de GCC como de oximetría venosa.
Los problemas técnicos con la oximetría continua venosa
mixta suelen limitarse a la inadecuada posición del extremo del CAP
contra la pared vascular o una calibración incorrect . La tecnolo-
gía de fibra óptica con múltiples longitudes de onda y los algoritmos
de intensidad de reflexión ayudan a reducir los artefactos de la pared,
producidos por falsas reflexiones por un trombo del CAP o las
paredes de la arteria pulmonar. Estos catéteres se calibran a la cabe-
cera del enfermo antes de su uso, pero también pueden calibrarse in
vivo, mediante una muestra para gasometría de la arteria pulmonar
si los valores de la saturación venosa mixta son dudosos. La mayoría
de los ensayos clínicos que comparan los valores de oximetría con-
tinua venosa mixta procedentes de CAP frente a los análisis de
laboratorio de las muestras de sangre arterial pulmonar han demos-
trado una buena correlación entre ambas técnica . Es importante
recordar que la oxigenación venosa mixta es una medida global, de
todo el organismo. Por tanto, las alteraciones que producen un flujo
sanguíneo regional o un aporte de oxígeno tisular inadecuados
(como la isquemia de una extremidad o intestinal) pueden coexistir
con un valor de oximetría venosa mixta normal o alto.
La oximetría continua venosa mixta mediante CAP puede
usarse para determinar el gasto cardíaco mediante termodilución y
los valores del contenido arterial y venoso mixto de oxígeno y, por
tanto, calcular el consumo de oxígeno mediante un reajuste de la
ecuación de Fick. Sin embargo, los valores de consumo de oxígeno
procedentes de estas determinaciones a menudo subestiman el
consumo directo de oxígeno determinado por espectrometría de
masas, monitor metabólico o espirometría con cierre hidráulic .
El transporte de oxígeno se puede calcular como se muestra
en la ecuación 2:
D˙ o2 =Q˙ ×Cao 2 (2)
donde D˙ o2 = transporte de oxígeno (ml/min)
Q˙ =gasto cardíaco (dl/min)
Cao2 =contenido arterial de oxígeno (ml o 2/dl sangre)
Muchos médicos han utilizado estas determinaciones del
consumo y del aporte de oxígeno para orientar el tratamiento de
pacientes críticos. Por desgracia, este «tratamiento dirigido a obje-
tivos» no ha demostrado mejorar el pronóstico del paciente en la
mayoría de los casos. Sin embargo, un reciente estudio aleatorizado
en pacientes sometidos a cirugía cardíaca ha mostrado un mejor
pronóstico en aquéllos incluidos en intervenciones protocolizadas
destinadas a conseguir una saturación venosa mixta de oxígeno
mayor a 70% (y un nivel sérico de lactato< 2mg/dl De forma
similar, la optimización de la saturación venosa central de oxígeno
(determinada en sangre de la vena cava superior) ha mostrado una
mejoría en el pronóstico de los pacientes con sepsis preco y en
pacientes quirúrgicos de alto riesg
Es importante tener en cuenta que esos estudios han utilizado
intervenciones terapéuticas dirigidas por estrictos protocolos. Un
gran estudio observacional en un grupo de ex combatientes con
3.265 enfermos de cirugía cardíaca, el 49% de ellos se sometió a
oximetría continua venosa mixta mediante CAP y el uso de este
catéter se asoció a un incremento del coste sin un mejor pronóstico
que el observado en el grupo de CAP estánda . Sin embargo, en
este estudio no se utilizó ningún protocolo basado en resultados de
la monitorización como guía de las intervenciones terapéuticas.
Determinación de la fracción
de eyección del ventrículo derecho
mediante catéter de arteria
pulmonar
Aunque la monitorización cardiovascular se ha centrado sobre
todo en el rendimiento del ventrículo izquierdo, en algunos casos
la disfunción del ventrículo derecho puede ser el factor más signi-
ficativo que limite la circulación. Las poblaciones de pacientes con
mayor riesgo de disfunción del ventrículo derecho son aquéllas con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de dificultad
respiratoria del adulto, hipertensión pulmonar e isquemia e infarto
del ventrículo derech Se dispone de técnicas estándar para la
monitorización del rendimiento del ventrículo derecho en los
pacientes con infarto agudo de miocardio que afecta al ventrículo
derecho. La monitorización con CAP en los pacientes con infarto
del ventrículo derecho muestra los patrones hemodinámicos carac-
terísticos ya descritos. Sin embargo, la evaluación precisa del ren-
dimiento del ventrículo derecho se ha revelado más compleja. En
pacientes con insuficiencia respiratoria grave, los efectos distorsio-
nadores de la ventilación mecánica con altos niveles de PEEP han
dificultado la interpretación de las presiones cardíacas de llenado
y, en algunos casos, producen confusió
La determinación de la fracción de eyección del ventrículo
derecho (FEVD) con un CAP especialmente diseñado ofrece otro
método para evaluar la función del ventrículo derecho. Este método
utiliza un CAP estándar equipado con un termómetro de respuesta
rápida que detecta y cuantifica los pequeños cambios en la tempe-
ratura sanguínea en la arteria pulmonar producidos con cada latido
cardíaco de forma algo similar a la del GCC estándar con CAP.
Claramente, todos los factores que causan confusión en la determi-
nación del gasto cardíaco mediante termodilución estándar interfe-
rirán en la determinación precisa de la FEV . Además, debido a
que los cambios de temperatura establecidos por el CAP que mide
la FEVD son pequeños cambios latido a latido, el método no fun-
cionará si las ondas R del ECG no se detectan de forma precisa, si
el intervalo R-R es corto, por una taquicardia o el ritmo cardíaco es
irregula . La comparación de las mediciones de la FEVD proce-
dentes del CAP con las técnicas angiográficas o nucleares ha propor-
cionado resultados variables en términos de precisión, pero esto
puede ser reflejo, en parte, de la ausencia de un estándar de referencia
ampliamente aceptado para dicha determinació . El uso intrao-
peratorio de la FEVD mediante CAP se ha centrado sobre todo en
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Sección III
Control de la anestesia
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