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tamaño y los antecedentes médicos del paciente cuando se interpretan
y se tratan los cambios en cualquiera de las variables hemodinámicas
calculadas, no resulta adecuado dirigir el tratamiento en exclusiva con
el objetivo de lograr unos índices normales.
Otros métodos de monitorización
del gasto cardíaco
y de la perfusión
Métodos para la monitorización del gasto
cardíaco basados en ultrasonidos
Todos losmétodos ecográficos para esta determinación utilizan el prin-
cipio del Doppler. Cuando las ondas ecográficas chocan contra objetos
enmovimiento,dichas ondas son reflejadas hacia su origen con distinta
frecuencia, denominada
desplazamiento de frecuencia Doppler,
que está
directamente relacionada con la velocidad de los objetos en movi-
miento y el ángulo con el que el haz de ultrasonidos golpea tales objetos.
En las determinaciones del flujo sanguíneo, los hematíes que fluyen a
través de una arteria principal sirven como objetos móviles contra los
que se dirige el haz de ultrasonidos. Para determinar la velocidad del
flujo sanguíneo, se reajusta la ecuación de Doppler:
v= f ×c
________
2f
0
×cosθ
(5)
donde v =velocidad de los hematíes
f =desplazamiento de frecuencia Doppler
f
0
= frecuencia de transmisión del haz de ultrasonidos
θ =ángulo entre el haz de ultrasonidos y el vector
del flujo de hematíes
c =ángulo entre el haz de ultrasonidos y el vector
del flujo de hematíes (aproximadamente 1.570 m/s)
En general, la medición de la velocidad del flujo sanguíneo
sólo requiere una única determinación: el desplazamiento de fre-
cuencia Doppler, pues la velocidad del ultrasonido en la sangre y la
frecuencia de transmisión del ultrasonido se conocen, y se asume
que el coseno de
u
es igual a 1, pues el ángulo del flujo de ultrasonidos
es pequeño. Esta afirmación requiere que el haz de ultrasonidos se
oriente lo más posible en dirección paralela al flujo sanguíneo. Por
ejemplo, para ángulos menores de 20 grados, el coseno de
u
será
mayor de 0,94, por lo que se introduce un error de menos del 6% en
el cálculo del gasto cardíaco. Una vez determinado el desplazamiento
de frecuencia Doppler y calculada la velocidad del flujo sanguíneo,
se puede establecer el volumen sistólico mediante la ecuación 6:
VS=v×TE×ATV
(6)
donde VS =volumen sistólico (ml)
v =velocidad media espacial del flujo sanguíneo (cm/s)
TE = tiempo sistólico de eyección (s)
ATV=área transversal del vaso (cm
2
)
Se pueden utilizar diversos diferentes métodos basados en
ultrasonidos para la determinación del gasto cardíaco. Cada uno
de ellos utiliza equipos ligeramente diferentes y miden el flujo
sanguíneo en una localización diferente del organismo.
Monitorización del gasto cardíaco mediante Doppler
supraesternal
Este método se desarrolló para establecer la velocidad del flujo
sanguíneo en la parte distal del cayado aórtico con un transductor
ecográfico aplicado en la escotadura supraesterna
l 399 .Aunque estas
técnicas Doppler de gasto cardíaco por vía supraesternal mostraron
una correlación razonable con los métodos de termodilución, resul-
taban bastante laboriosas, requerían un alto grado de experiencia y
habilidad y no podían llevarse a cabo en un número significativo
de enfermos críticos médicos y quirúrgico
s 399,400. Debido a que en
el mejor de los casos sólo proporcionaban mediciones intermiten-
tes, la aceptación clínica de este método fue limitada.
Monitorización del gasto cardíaco mediante
Doppler esofágico
La evolución de las técnicas de Doppler en instrumentos de monito-
rización de la práctica clínica requería un transductor ecográfico que
pudiera situarse y dejarse en el lugar para una monitorización conti-
nua, sin necesidad de ajustes repetidos o mediciones que requieren el
empleo de mucho tiempo por parte del médico. Un transductor de
este tipo se incorporó al extremo de un estetoscopio esofágico están-
dar a fin de permitir la monitorización continua del gasto cardíaco y
detectó el perfil del flujo sanguíneo en la aorta torácica descendente.
Brevemente, la sonda Doppler se inserta en el esófago hasta una
profundidad de alrededor de 35cm desde los incisivos. La posición
de la sonda se ajusta para optimizar el sonido Doppler audible del
flujo desde la aorta descendente. En la mayoría de los pacientes, la
posición óptima del extremo de la sonda se encuentra en el espacio
intervertebral T5-T6 o en la tercera unión condroesternal, pues el
esófago y la aorta descendente se encuentran muy próximos y trans-
curren casi paralelos entre ellos en dicha localizació
n 401. El trans-
ductor de ultrasonidos se monta en un ángulo fijo, anatómicamente
definido y conocido por el ordenador que calcula el gasto cardíaco.
Este ángulo se utiliza para corregir la frecuencia de desplazamiento
Doppler y proporcionar una medición fiable de la velocidad.
Los médicos deberían tener en cuenta varias limitaciones
de la técnica de Doppler esofágico para evitar errores en la inter-
pretación de los datos. Para la determinación del gasto cardíaco
total, es preciso «calibrar» las determinaciones mediante Doppler
esofágico mediante algún método alternativo o utilizar una cons-
tante de corrección empírica de 1,
4 402 .Esta constante es fiable en
la mayoría de los pacientes pero no es de aplicación universal,
especialmente en presencia de situaciones que producen una
redistribución del flujo sanguíneo tales como el embarazo, el pin-
zamiento aórtico y la situación tras la derivación cardiopulmo-
na
r 401,403. Además, se debe determinar el diámetro de la aorta
descendente mediante ecografía en modo A o cálculo con base en
la edad, sexo, altura y peso del paciente con un normogram
a 404 .Una vez calculado, se asume que el diámetro de la aorta descen-
dente no cambia durante el ciclo cardíac
o 405 .Por otra parte, la
técnica es probablemente poco fiable en presencia de estenosis o
insuficiencia de la válvula aórtica, en pacientes con enfermedad
de la aorta torácica, no es de fácil aplicación en pacientes no
intubados, y no se puede utilizar en pacientes con enfermedad
esofágica. Por último, al igual que en todas las técnicas ecográficas,
la ventana acústica que es precisa para poder adquirir la señal
Doppler en algunos individuos puede no ser adecuada, lo que
impediría el uso de este método.
Las ventajas de la técnica demonitorizaciónmedianteDoppler
esofágico incluyen su facilidad de uso, mínima invasividad y seguri-
dad inherente. Es posible que para una adecuada aplicación clínica
sea precisa cierta experiencia limitada: unos pocos casos, unos 10-12,
para una aplicación fiable de la técnic
a 401. En una reciente revisión
de 25 ensayos clínicos en la que se realizó una comparación de las
determinaciones del gasto cardíaco con Doppler esofágico frente
a determinaciones mediante termodilución con CAP, se observó una
buena correlación de los valores del gasto cardíacomediante Doppler
con las mediciones mediante termodilución, mostrando un mínimo
sesgo global y un buen seguimiento de los cambios direccionales en
Monitorización cardiovascular
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Sección III
Control de la anestesia
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