Miller Anestesia

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médicas como quirúrgicos, los pacientes con puntaciones APACHE
(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) inferiores a
25mostraron un incremento de la mortalidad cuando eran tratados
según CAP, mientras que en los que presentaban puntuaciones supe-
riores a 31 sí se observaba un beneficio significativ
Indicaciones del catéter de arteria pulmonar
La más reciente de las recomendaciones sobre el uso de los CAP es
la guía de práctica clínica de la American Society of Anesthesiolo-
gists, publicada en 200 . El grupo de estudio consideraba que la
monitorización mediante CAP era apropiada o necesaria, o ambas,
en pacientes quirúrgicos seleccionados, sometidos a técnicas aso-
ciadas a un alto riesgo de complicaciones debidas a cambios hemo-
dinámicos (p. ej., cirugía cardíaca) o en aquéllos con enfermedades
cardiopulmonares graves que tendrían un riesgo aumentado de
sucesos perioperatorios adversos a causa de sus circunstancias
médicas preoperatorias. Además, deberían considerarse las caracte-
rísticas del contexto, la pericia y la experiencia de los médicos.
Se debe ajustar el uso del CAP al grado de riesgo que pre-
senta su uso para el paciente y al riesgo del propio procedimiento.
Un ejemplo sería un paciente con miocardiopatía isquémica
avanzada que requiere la amputación de una extremidad inferior
que podría realizarse con una técnica de anestesia regional, mien-
tras que un paciente con cardiopatía isquémica estable progra-
mado para una cirugía abdominal extensa por neoplasia, sí se
podría beneficiar de su uso en el perioperatorio. Además, se ha
de tener en cuenta el contexto clínico individualizado Keats ha
denominado este factor «función del ambiente en el resultado de
la operación», en el que se comprenden todos los aspectos rele-
vantes y no medibles de cada contexto clínico, incluidas entre
otras las habilidades y la experiencia quirúrgica Claramente,
todos los médicos y personal de enfermería que utilizan el CAP
deben tener el conocimiento y las habilidades necesarias para
usarlo de forma segura y con eficacia. Desgraciadamente, este es
un objetivo que aún no tiene una definición objetiva y que per-
manece sin alcanzarse en los actuales programas de educación
posgrad
Cuando se consideran las indicaciones para la monitorización
con CAP se deben tener en cuenta varios puntos importantes. En
primer lugar, el uso del catéter es diferente en las diferentes pobla-
ciones de pacientes. Por ejemplo, mientras que en período periope-
ratorio lo más relevante es un adecuado ajuste de la infusión de
líquidos o de fármacos inotrópicos, en la población de pacientes con
insuficiencia cardíaca puede ser más importante el ajuste fino de la
medicación oral o la combinación de fármacos. El uso del catéter
debe ser en el momento oportuno; es decir no debe intentar retrasar
su uso hasta que se haya producido ya una lesión irreversible y los
tratamientos sean inútiles. Los pacientes que llegan en estado de
shock se podrían beneficiar de la colocación inmediata de un CAP,
mientras que en otros podría estar indicada una vigilancia o «con-
ducta expectante». Además, no se debe colocar ningún catéter salvo
que se vayan a utilizar los datos. Por último, es de la máxima impor-
tancia la consideración de la pericia y experiencia clínica de los
profesionales que manipulan el catéter e interpretan los datos.
A partir del volumen de publicaciones de investigaciones y
estudios sobre el uso del CAP parece razonable extraer la conclusión
de que se debe limitar el uso del CAP, aunque no sería aconsejable
una moratoria sobre su uso. Debería reservarse el uso del CAP a
centros con pericia y experiencia significativas. Además, en general,
se debería utilizar el CAP para monitorizar y guiar los tratamientos
en pacientes en alto riesgo de inestabilidad hemodinámica, en los
considerados como más críticos según diversos criterios clínicos y
en los que están en shock, especialmente los mayores de 60 años.
También permanece aún una gran incertidumbre y contro-
versia sobre cómo utilizar el CAP. De entre las muchas medidas y
cálculos posibles que ofrece un CAP, existe poco consenso sobre
cuáles son los más significativos y útiles. Además, no se han estu-
diado de una forma sistemática ni validado muchos de los trata-
mientos basados en dichos hallazgos. Efectivamente, las variaciones
en los diseños del CAP han ido más allá de la simple medición de
la presión de enclavamiento con lo que el CAP se está convirtiendo
en realidad más en un monitor fisiológico que un monitor hemo-
dinámico. Por sí mismo, el CAP no tiene capacidad de beneficio y
únicamente un riesgo limitado Sin embargo, la posibilidad de com-
plicaciones debidas a los tratamientos basados en las determina-
ciones proporcionadas por el CAP es tremenda. Ésta es la dirección
que deberían tomar las investigaciones futuras.
Monitorización del gasto cardíaco
Además de su capacidad para monitorizar presiones, sin duda, la
característica más significativa del CAP es la capacidad para deter-
minar el gasto cardíaco por el método de termodilución. El gasto
cardíaco es el flujo sanguíneo total generado por el corazón, y en un
adulto normal en reposo varía 4,0-6,5l/min. La medida del gasto
cardíaco proporciona una valoración global de la circulación, y
cuando se combinan con otras medidas (frecuencia cardíaca, presión
arterial, PVC, PAP y PEAP) permiten el cálculo de relevantes varia-
bles circulatorias adicionales, como las resistencias vasculares sisté-
micas (RVS), las RVP y el trabajo sistólico ventricular ).
Tres factores han dirigido los esfuerzos para medir el gasto
cardíaco en la práctica clínica. El primero es el reconocimiento de
que en muchos pacientes críticos, el bajo gasto cardíaco produce
una morbilidad y mortalidad significativa El segundo, que la
valoración clínica del gasto cardíaco es con frecuencia imprecisa y,
en particular, muchos pacientes gravemente enfermos con un gasto
cardíaco muy disminuido tienen una presión arterial sistémica
norma En tercer lugar, las técnicas más recientes para la deter-
minación del gasto cardíaco son menos invasivas que la monitori-
zación mediante CAP, de ahí que pudieran beneficiar a muchos
enfermos sin los riesgos inherentes a la monitorización invasiv
Se han de considerar las ventajas y desventajas de cada método
para una adecuada aplicación clínica.
1080 Control de la anestesia III
Tabla 30-7Valores hemodinámicos normales
Media Intervalo
Gasto cardíaco (l/m) 5,0 4,0-6,5
Volumen sistólico (ml) 75 60-90
Resistencia vascular sistémica
Unidades Wood 15 10-20
Dinas·s/cm5 1.200 800-1.600
Resistencia vascular pulmonar
Unidades Wood 1 0,5-3
Dinas·s/cm5 80 40-180
Contenido arterial de oxígeno (ml/dl) 18 16-20
Contenido venoso mixto de oxígeno (ml/dl) 14 13-15
Saturación venosa mixta de oxígeno (%) 75 70-80
Diferencia arteriovenosa de oxígeno (ml/dl) 4 3-5
Consumo de oxígeno (ml/min) 225 200-250