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el gasto cardíaco mediante termodilución con una baja variabilidad
intra e interobservador de las medicione
s 401 .El método con Doppler esofágico goza de una renovada
popularida
d 402,406 .Los dispositivos actuales proporcionan una
visualización clara de la onda espectral Doppler, pero también
calculan y muestran otras variables hemodinámicas, incluyendo
velocidad pico del flujo sanguíneo, aceleración del flujo y tiempo
de flujo corregido según la frecuencia cardíaca
( fig. 30-45).Algunos
estudios han mostrado que esas mediciones adicionales proporcio-
nan una información útil acerca de la precarga del ventrículo
izquierdo de la contractilidad y de la RV
S 402,407 .Uno de los valores
más importantes del monitor puede ser concentrar la atención
clínica en la optimización del volumen sistólico en vez de en
el gasto cardíaco tota
l 408 .Diversos estudios han mostrado que la
resucitación con volumen guiada con mediciones mediante
Doppler esofágico para maximizar el volumen sistólico en pacien-
tes con riesgo quirúrgico moderado reduce la morbilidad periope-
ratoria y acorta la estancia hospitalari
a 409–411.
Monitorización del gasto cardíaco
mediante bioimpedancia
Kubicek y cols. fueron los primeros en describir la técnica de la
monitorización del gasto cardíaco mediante bioimpedancia, basada
en los cambios en la impedancia eléctrica de la cavidad torácica
que se producen con la eyección de la sangre durante la sístole
cardíac
a 412 .Su fórmula original relaciona estas determinaciones de
bioimpedancia con el volumen sistólico:
VS=
ρL
2
___
Zo
2
×TEV×máx dZ
___
dt
(7)
donde VS=volumen sistólico
ρ= resistividad específica de la sangre
L= longitud del tórax
Zo= impedancia torácica basal
TEV= tiempo de eyección ventricular
máx dZ
___
dt =tasa máxima de cambio en la impedancia
durante el ascenso sistólico
Para realizar las determinaciones, se colocan electrodos des-
echables en la superficie de la piel en ambos lados del cuello y la cara
lateral de la parte inferior del tórax, y se aplica una pequeña corriente
continua a través del tórax. La talla, el peso y el sexo del paciente se
introducen en el dispositivo de monitorización para permitir el
cálculo del volumen de la cavidad torácica.El gasto cardíacomediante
bioimpedancia se calcula en cada ciclo cardíaco y se muestra conti-
nuamente como valor promediado en varios latidos cardíacos.
Aunque numerosos estudios sugieren que el método de
bioimpedancia es preciso en los voluntarios sanos, su fiabilidad
empeora en los pacientes críticos, como aquéllos con sepsis,
aumento del agua pulmonar, insuficiencia aórtica y marcapasos
cardíaco electrónic
o 413–415. Los cambios más recientes en las técni-
cas de procesamiento de señales han mejorado la fiabilidad de las
determinaciones de la bioimpedancia torácica y podrían incremen-
tar su aceptación clínic
a 416 .Monitorización del gasto cardíaco
mediante reinhalación parcial de CO
2
Otro método de monitorización del gasto cardíaco que no requiere
cateterización de la arteria pulmonar es la técnica de reinhalación
parcial de CO
2
417,418 .Debido a las dificultades encontradas en la
determinación del consumo de oxígeno o de la saturación de hemo-
globina venosa mixta con el método estándar de Fick, esta técnica
se basa en un replanteamiento de la ecuación de Fick para la elimi-
nación de dióxido de carbono en lugar de la captación de oxígeno:
Q˙ =
V˙ co
2
____________
Cv¯co
2
−Caco
2
(8)
donde Q˙ = gasto cardíaco
V˙ co
2
= tasa de eliminación del dióxido de carbono
Cv¯co
2
=contenido de dióxido de carbono en la sangre
venosa mixta
Caco
2
=contenido de dióxido de carbono en la sangre arterial
Este método utiliza el cambio en la producción de CO
2
en
respuesta a un cambio breve, súbito, en la ventilación minuto. Con
un sistema de ventilación especialmente diseñado y un ordenador
de monitorización, esta determinación se realiza de forma sencilla
en cualquier enfermo con intubación traqueal. Cada 3 minutos, una
válvula neumática controlada por ordenador aumenta de manera
intermitente el espacio muerto durante un período de 50 segundos,
con lo que produce la reinhalación parcial de los gases espirados.
Los cambios en el CO
2
teleespiratorio en respuesta a la reinhalación
se usan para calcular el gasto cardíaco mediante una versión dife-
rencial de la ecuación de Fick para el dióxido de carbono. Las atrac-
tivas características de este método radican en que es completamente
no invasivo, puede realizarse cada pocos minutos, y los breves epi-
sodios de reinhalación no suponen un riesgo sustancial para la
mayoría de los enfermos, con aumento de los valores de CO
2
telees-
piratorio de menos de 3mmHg. Sin embargo, con el diseño actual,
las determinaciones precisas con esta técnica requieren intubación
traqueal para la determinación precisa de los gases espirados.
Además, los patrones cambiantes de ventilación pueden tener una
1086
Control de la anestesia
III
Figura 30-45
Trazados de Doppler espectral del flujo
sanguíneo aórtico medidos mediante monitorización del
gasto cardíaco con Doppler esofágico. La forma de la
onda velocidad-tiempo refleja alteraciones en la
contractilidad (que afectan principalmente a la velocidad
pico y aceleración media), la precarga (que afectan
fundamentalmente al tiempo de flujo sistólico corregido
por la frecuencia cardíaca [TFc]) y la poscarga (que
afectan al TFc aceleración media y velocidad pico del
flujo).
(Modificada con autorización de Singer M:
Esophageal Doppler monitoring of aortic blood flow:
Beat-by-beat cardiac output monitoring.
Int Anesthesiol
Clin
31:99-125, 1993.)